第二节　辨证概要

辨证，是通过望、闻、问、切四诊收集临床资料进行综合分析，从而诊断疾病、辨识病因、病位、病性及病势的中医辨证思维方法。自钱乙提出肝主风、心主惊、脾主困、肺主喘、肾主虚的五脏辨证纲领之后，历代不断应用和发展。目前，儿科常用辨证方法主要包括八纲辨证、脏腑辨证、病因辨证、六经辨证及卫气营血辨证等。

一、八纲辨证

表里、寒热、虚实、阴阳八纲辨证，是辨证的总纲。表里是辨识疾病病位的纲领，寒热是辨识疾病性质的纲领，虚实是辨识人体正气强弱和病邪盛衰的纲领，阴阳是辨识疾病性质的总纲领。八纲辨证可用于所有各类儿科病证之中，诸如各种外感热病和内伤杂病的辨证。治疗大法的选择，如解表治里、祛寒清热、补虚泻实、调和阴阳等，都需要在八纲辨证的基础上确定。

二、脏腑辨证

脏腑辨证，是运用藏象学说的理论，对患儿的证候表现加以分析归纳，以辨明病位、病性的辨证方法。脏腑辨证以五脏、六腑、奇恒之腑的生理功能、病理特点为临床分析辨证的依据。脏腑辨证主要用于内伤杂病辨证，也常用于外感病作为辅助辨证方法。儿科常用的脏腑辨证分类如下。

1.肺与大肠病辨证

肺的病变，主要为肺失宣降，肺气上逆，或腠理不固及水液代谢方面的障碍，临床上往往出现咳嗽、气喘、胸痛、咯血等症状。大肠的病变主要是传导功能失常，表现为便秘、泄泻等症状。

（1）风寒束肺：咳嗽痰稀薄色白，鼻塞流清涕，微恶寒，轻度发热，无汗，苔白，脉浮紧。以咳嗽兼见风寒表证为辨证要点。

（2）风热犯肺：咳嗽痰稠色黄，鼻塞流黄浊涕，身热，微恶风寒，口干咽痛，舌尖红，苔薄黄，指纹红紫，脉浮数。以咳嗽与风热表证共见为辨证要点。

（3）痰湿阻肺：咳嗽，痰多、质黏、色白、易咯，胸闷，甚则气喘痰鸣，舌淡苔白腻，指纹淡，脉滑。以咳嗽，痰多、质黏、色白、易咯为辨证要点。

（4）燥邪犯肺：干咳无痰，或痰少而黏，不易咳出，唇、舌、咽、鼻干燥欠润，或身热恶寒，或胸痛咯血。舌红苔白或黄，指纹紫红，脉数。以肺系症状，干燥少津为辨证要点。

（5）肺气虚：咳喘无力，气少不足以息，动则益甚，体倦懒言，声音低怯，痰多清稀，面色㿠白，或自汗畏风，易于感冒，舌淡苔白，指纹淡，脉虚弱。以咳喘无力，气少不足以息和全身机能活动减弱为辨证要点。

（6）肺阴虚：干咳无痰，或痰少而黏，口燥咽干，小儿形体消瘦，午后潮热，五心烦热，盗汗，颧红，甚则痰中带血，声音嘶哑。舌红少津，指纹红滞，脉细数。以肺系常见症状和阴虚内热证共见为辨证要点。

（7）大肠湿热：暴注下泻，色黄而臭，或腹痛，下痢脓血，里急后重；伴见肛门灼热，小便短赤，身热口渴。舌红，苔黄腻，指纹青紫或紫滞，脉滑数或濡数。以腹痛，排便次数增多，或下痢脓血，或下黄色稀水为辨证要点。

（8）大肠液亏：大便秘结干燥，难以排出，常数日一行，口干咽燥；或伴见口臭，头晕等症状。舌红少津，指纹淡，脉细涩。以大便干燥难以排出为辨证要点。

2.脾胃病辨证

脾的病变主要表现在运化和统摄功能失常；胃的病变，主要表现在受纳和消化水谷的功能异常。

（1）脾气虚：纳少腹胀，食后尤甚，大便溏薄，肢体倦怠，少气懒言，面色萎黄或㿠白，形体消瘦或浮肿。舌淡苔白，脉缓弱。以运化功能减退和气虚证共见为辨证要点。

（2）脾阳虚：腹胀纳少，腹痛喜温喜按，畏寒肢冷，大便溏薄清稀；或肢体困重，或周身浮肿，小便不利。舌淡胖，苔白滑，指纹淡隐，脉沉迟无力。以脾运失健和寒象表现为辨证要点。

（3）中气下陷：脘腹重坠作胀，食后尤甚，或便意频数，肛门重坠；或久痢不止，甚或脱肛；或小便浑浊如米泔。伴见气少乏力，肢体倦怠，声低懒言，头晕目眩。舌淡苔白，指纹淡隐，脉弱。以脾气虚证和内脏下垂为辨证要点。

（4）脾不统血：便血，尿血，肌衄，齿衄；常伴见食少便溏，神疲乏力，少气懒言，面色无华。舌淡苔白，脉细弱。以脾气虚证和出血共见为辨证要点。

（5）寒湿困脾：脘腹痞闷胀痛，食少便溏，泛恶欲吐，口淡不渴，头身困重，面色晦黄或肌肤面目发黄，黄色晦暗如烟熏，或肢体浮肿，小便短少。舌淡胖苔白腻，指纹淡，脉濡缓。以脾的运化功能发生障碍和寒湿中遏的表现为辨证要点。

（6）湿热蕴脾：脘腹痞闷，纳呆呕恶，便溏尿黄，肢体困重，或面目肌肤发黄，色泽鲜明如橘，皮肤发痒，或身热起伏，汗出热不解，小便黄少。舌红苔黄腻，指纹紫滞，脉濡数。以脾的运化功能障碍和湿热内阻的症状为辨证要点。

（7）胃阴虚：胃脘隐痛，饥不欲食，口燥咽干，大便干结；或脘痞不舒，或干呕呃逆。舌红少津，脉细数。以胃病的常见症状和阴虚证共见为辨证要点。

（8）食滞胃脘：胃脘胀痛，嗳气吞酸或呕吐酸腐食物，吐后胀痛得减；或矢气便溏，泻下物酸腐臭秽。舌苔厚腻，脉滑。以胃脘胀痛，嗳腐吞酸为辨证要点。

（9）胃虚寒：胃脘冷痛，轻则绵绵不已；重则拘急剧痛，遇寒加剧，得温则减，口淡不渴，口泛清水；或恶心呕吐，或伴见胃中水声辘辘。舌苔白滑，指纹青紫，脉弦或迟。以胃脘疼痛和寒象共见为辨证要点。

（10）胃热：胃脘灼痛，吞酸嘈杂，或食入即吐；或渴喜冷饮，消谷善饥；或牙龈肿痛，齿衄口臭，大便秘结，小便短赤。舌红苔黄，指纹紫红显露，脉滑数。以胃病常见症状和热象共见为辨证要点。

3.肝胆病辨证

肝病的证候，主要表现在疏泄失常、血不归藏、筋脉不利等方面；胆病的证候则常见口苦发黄、失眠和胆怯易惊等情绪的异常。

（1）肝气郁结：胸胁或少腹胀闷窜痛，胸闷喜太息，情志抑郁易怒；或咽部梅核气，或颈部瘿瘤，或肿块。舌苔薄白，指纹青，脉弦。以情志抑郁，肝经所过部位发生胀痛作为辨证要点。

（2）肝火上炎：头晕胀痛，面红目赤，口苦口干，急躁易怒，不眠或噩梦纷纭，胁肋灼痛，便秘尿黄，耳鸣如潮，吐血衄血。舌红苔黄，指纹青紫显现，脉弦数有力。以肝脉循行部位的头、目、耳、胁表现的实火炽盛症状作为辨证要点。

（3）肝血虚：眩晕耳鸣，面白无华，爪甲不荣，夜寐多梦，视力减退或雀盲；或见肢体麻木，关节拘急不利，手足震颤，肌肉跳动。舌淡苔白，脉弦细。以筋脉、爪甲、两目、肌肤等失血濡养以及全身血虚的证候表现为辨证要点。

（4）肝阴虚：头晕耳鸣，两目干涩，面部烘热，胁肋灼痛，五心烦热，潮热盗汗，口咽干燥，或见手足蠕动。舌红少津，脉弦细数。以肝系症状和阴虚证共见为辨证要点。

（5）热盛动风：高热神昏，躁热如狂，手足抽搐，颈项强直；甚则角弓反张，两目上视，牙关紧闭。舌红或绛，指纹紫红，脉弦数。以高热与肝风共见为辨证要点。

（6）肝胆湿热：胁肋胀痛，或有痞块，口苦，腹胀，纳少呕恶，大便不调，小便短赤，舌红苔黄腻，指纹紫，脉弦数；或寒热往来，或身目发黄，或阴囊湿疹，或睾丸肿胀热痛，或阴痒等。以右胁肋部胀痛，纳呆，尿黄，舌红苔黄腻为辨证要点。

4.心与小肠病辨证

心的病变主要表现为血脉运行失常及精神意识思维改变等方面；小肠的病变主要反映在清浊不分，转输障碍等方面，如小便失常、大便溏泄等。

（1）心气虚、心阳虚与心阳虚衰：心悸怔忡，胸闷气短，活动后加重，面色淡白或㿠白，或有自汗，舌淡苔白，脉虚，为心气虚；若兼见畏寒肢冷，心痛，舌淡胖，苔白滑，指纹淡红，脉微细，为心阳虚；若突然冷汗淋漓，四肢厥冷，呼吸微弱，面色苍白，口唇青紫，神志模糊或昏迷，则是心阳虚衰的危象。以心脏及全身机能活动衰弱为辨证要点。

（2）心血虚与心阴虚：心悸怔忡，失眠多梦。若兼见眩晕、健忘、面色淡白无华或萎黄，口唇色淡，舌色淡白，指纹淡，脉细弱，为心血虚；若兼见五心烦热，潮热盗汗，两颧发红，舌红少津，指纹红，脉细数，为心阴虚。以心系症状与阴虚证、血虚证共见为辨证要点。

（3）心火亢盛：心中烦怒，夜寐不安，面赤口渴，溲黄便干，舌尖红绛，或口舌生疮，指纹紫，脉数有力；甚则狂躁谵语，或见吐血衄血，或见肌肤疮疡，红肿热痛。以心及舌、脉等有关组织出现实火内炽的症状为辨证要点。

（4）心脉痹阻：心悸怔忡，心胸憋闷疼痛，痛引肩背内臂，时发时止。若痛如针刺，并见舌紫暗有紫斑、紫点，脉细涩或结代，为瘀阻心脉；若为闷痛，并见体胖痰多，身重困倦，舌苔白腻，脉沉滑，为痰阻心脉；若剧痛暴作，并见畏寒肢冷，得温痛缓，舌淡苔白，脉沉迟或沉紧，为寒凝之象；若疼痛而胀，且发作时与情志有关，舌淡红，苔薄白，脉弦，为气滞之证。以胸部憋闷疼痛，痛引肩背内臂，时发时止为辨证要点。

（5）痰迷心窍：面色晦滞，脘闷作恶，意识模糊，语言不清，喉有痰声，甚则昏不知人，舌苔白腻，指纹紫，脉滑；或精神抑郁，表情淡漠，神志痴呆，喃喃自语，举止失常；或突然仆地，不省人事，口吐痰涎，喉中痰鸣，两目上视，手足抽搐，口中如作猪羊叫声。以神志不清，喉有痰声，舌苔白腻为辨证要点。

（6）痰火扰心：发热气粗，面红目赤，痰黄稠，喉间痰鸣，躁狂谵语，舌红苔黄腻，指纹紫，脉滑数；或见失眠心烦，痰多胸闷，头晕目眩，或见语言错乱，哭笑无常，不避亲疏，狂躁妄动，打人毁物，力逾常人。本证若外感热病以高热，痰盛，神志不清为辨证要点；若内伤杂病以失眠心烦，甚至神志狂乱为辨证要点。

（7）小肠实热：心烦口渴，发热或口舌生疮，小便赤涩，尿急尿痛，小腹坠胀，舌红苔黄，指纹红紫，脉弦数。以心火热炽及小便赤涩灼痛为辨证要点。

（8）小肠虚寒：小腹隐痛，肠鸣腹泻，小便频数色清，舌淡苔薄白，指纹淡滞，脉细缓。以腹痛喜按，小便不利为辨证要点。

5.肾与膀胱病辨证

肾的病变主要反映在生长发育，生殖机能，水液代谢的异常方面，临床常见五迟五软、智力低下、水肿及二便异常等症状。膀胱的病变主要反映为小便异常及尿液的改变，临床常见尿频、尿急、尿痛、尿闭、遗尿以及小便失禁等症状。

（1）肾阳虚：腰膝酸软而痛，畏寒肢冷，尤以下肢为甚，精神萎靡，面色㿠白或黧黑，舌淡胖苔白，脉沉弱；或大便久泄不止，完谷不化，五更泄泻；或浮肿，腰以下为甚，按之没指，甚则腹胀，全身肿胀，心悸咳喘。以全身机能低下伴见寒象为辨证要点。

（2）肾阴虚：腰膝酸痛，眩晕耳鸣，失眠多梦，形体消瘦，潮热盗汗，五心烦热，咽干颧红，溲赤便干，舌红少津，脉细数。以肾系症状和阴虚内热证共见为辨证要点。

（3）肾精不足：小儿发育迟缓，身材矮小，智力低下和动作迟钝，囟门迟闭，骨骼痿软，精神呆钝等。以生长发育迟缓为辨证要点。

（4）肾虚水泛：周身浮肿，下肢为甚，按之凹陷，腹满膨胀，腰重酸痛，小便短少不利，舌淡苔白，脉细。以周身浮肿，小便不利为辨证要点。

（5）肾气不固：小便频数而清，或尿后余沥不尽，或遗尿失禁，或夜尿频多，舌淡苔白，脉沉弱。以肾气虚、膀胱不能固摄表现的症状为辨证要点。

（6）肾不纳气：小儿久病咳喘，呼多吸少，气不得续，动则喘息益甚，自汗神疲，面色淡白，或见痰鸣，小便常随咳嗽而出，舌淡苔白，脉沉细弱。以久病咳喘，呼多吸少，气不得续，动则益甚和肺肾气虚表现为辨证要点。

（7）膀胱湿热：尿频尿急，排尿艰涩，尿道灼痛，尿黄赤浑浊或尿血；或有砂石，小腹痛胀迫急；或伴见发热，腰酸胀痛，舌红苔黄腻，脉滑数。以尿频，尿急，尿痛，尿黄为辨证要点。

（8）膀胱虚寒：小便频数色清，或小便淋沥失禁，或周身浮肿而小便少，舌淡苔白，脉虚弱。以肾气不固或肾阳不足不能温化水气的表现为辨证要点。

三、病因辨证

1.外因

（1）风证：恶风发热、汗出，头痛，鼻塞流涕，喷嚏喉痒，咳嗽，舌苔薄白，脉浮，指纹浮见于风关；或关节游走疼痛，皮肤瘙痒，丘疹时隐时现等。

（2）寒证：寒邪客表见恶寒发热，无汗，头身疼痛，流涕咳嗽，舌苔薄白，脉浮紧，指纹浮红。寒邪直中见脘腹冷痛，肠鸣泄泻，手足欠温，舌淡苔白，脉沉紧或沉迟，指纹沉滞。

（3）暑证：高热多汗，口渴欲饮，面赤气粗，身重疲乏，脘闷纳呆，小便黄赤，或有呕吐泄泻，或有神昏惊厥。舌质红，苔黄多腻，脉数。若冒暑夹寒，也可见恶寒，无汗，低热，头身疼痛，神疲乏力，或有吐泻腹痛，舌苔薄白腻等。

（4）湿证：头重而痛，肢体困倦，关节疼痛重着，脘闷纳少，口淡无味，脘腹胀满，大便溏泄，小便短少；或见肌肤肿胀；或有恶风发热，汗出热不解。舌苔白腻，脉濡，指纹滞。

（5）燥证：凉燥，恶寒重，发热轻，头痛，无汗，咳嗽，喉痒，鼻塞，舌白而干，脉浮；温燥，身热，微恶风寒，头痛少汗，口渴心烦，干咳痰少，甚或痰中带血，皮肤及鼻咽干燥，舌干苔黄，脉浮数。

（6）火证：壮热汗出，口渴引饮，面红目赤，烦闹啼哭，小便黄赤，大便干结；或烦躁谵妄，四肢抽搐；或见吐血衄血，发斑出疹。舌质红或绛，舌苔黄，脉洪数，指纹紫。

（7）疫疠证：疫疠从鼻而入者，多先见恶寒发热，继之壮热，头身疼痛，面红或垢滞，口渴引饮，汗出，脉数有力；或有头痛，项强，呕吐；或有神昏谵语，四肢抽搐；或有吐血，发斑，出疹等。从口而入者，多见高热腹痛，呕恶吐泻，舌苔黄腻；或有里急后重，大便脓血；或有肢厥神昏，呼吸不利；或有目黄肤黄，尿如柏汁等。

2.内因

（1）喜伤：精神恍惚，思维不集中；甚则神志错乱，语无伦次，哭笑无常，举止异常，脉缓。

（2）怒伤：头晕或胀痛，面红目赤，口苦，胸闷，善叹息，急躁易怒，两胁胀满或窜痛；或呃逆，呕吐，腹胀，泄泻；甚则昏厥，脉弦。

（3）思伤：头晕目眩，健忘心悸，倦怠，失眠多梦，食少，消瘦，腹胀便溏，舌淡，脉缓。

（4）忧伤：情志抑郁，闷闷不乐，神疲乏力，食欲不振，脉涩。

（5）悲伤：面色惨淡，时时吁叹饮泣，精神萎靡不振，脉弱。

（6）恐伤：少腹胀满，遗精，滑精，二便失禁；或怵惕不安，常欲闭户独处，如人将捕之；或情绪不安；甚至神志错乱，语言举止失常。

（7）惊伤：情绪不安，表情惶恐，心悸失眠；甚至神志错乱，语言举止失常。

3.不内外因

（1）食滞辨证：小儿脾胃薄弱，又常因饮食、喂养不当，易为乳食所伤，积滞中焦，食而不化，而致食滞证。乳食积滞，总属实邪。伤食之初，多为乳食壅积，积而不消则化热，素体脾虚则虚实夹杂，易积难消。

①伤乳积滞：伤乳见脘腹胀满质软，呕吐乳片，口泛乳酸味，不欲吮乳，大便酸臭；伤食见脘腹胀满疼痛，嗳气酸馊，呕吐未消化食物，不思进食，烦闹不宁，大便臭秽，便后痛减。舌苔腻，脉滑有力，指纹紫滞。

②积滞化热：脘腹胀满，面黄恶食，腹部灼热；或午后低热，烦闹少寐，夜寐易醒，好动不安，大便臭秽。舌质红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫滞。

③脾虚夹积：面色萎黄，困倦无力，不思乳食，食则饱胀，腹满喜按，大便溏薄，或夹乳食残渣，形体瘦弱。舌质淡，苔白腻，脉沉细，指纹淡红。

（2）痰病辨证：痰为水湿不化之病理产物。小儿脾常不足，易于蕴湿生痰；外感六淫化热，易于炼津为痰。故儿科病证，肺系疾病常见有形之痰，温疫及心肝疾病常见无形之痰。痰病辨证，先分有形、无形，再结合脏腑、卫气营血进行分析。

①有形之痰：咳嗽，咳出痰液，喉中痰鸣，气粗喘息。寒痰证见形寒肢冷，畏寒喜温，咳痰清稀色白，口不渴，舌质淡，苔白腻；热痰证见发热痰黄，稠黏难咯，烦躁口渴，咽红咽痛，舌质红，苔黄腻；痰滞经络，则见痰核瘰疬，质硬滑动。

②无形之痰：神识不清，或言语无常，迟钝痴呆；或猝然昏迷，谵语妄动。痰火证见狂躁不宁，嚎叫哭闹，或伴发热，舌质红，舌苔黄；痰浊证见木讷迟滞，寡言失语，倦怠嗜卧，或有吞咽困难，舌苔白腻。

四、六经辨证

六经辨证是东汉张仲景根据外感病的临床病变特点总结出来的，是经络、脏腑病理变化的反映。其以六经（太阳经、阳明经、少阳经、太阴经、少阴经、厥阴经）为纲，将外感病演变过程中所表现的各种证候，总结归纳为三阳病（太阳病、阳明病、少阳病）、三阴病（太阴病、少阴病、厥阴病）六类，分别从邪正盛衰、病变部位、病势进退及其相互传变等方面阐述外感病各阶段的病变特点。

五、卫气营血辨证

卫气营血辨证，是清代医家叶天士首创的一种论治外感温热病的辨证方法。四时温热邪气侵袭人体，会造成卫气营血生理功能的失常，破坏了人体的动态平衡，从而导致温热病的发生。此种辨证方法是在伤寒六经辨证的基础上发展起来的，同时又弥补了六经辨证的不足，从而丰富了外感病辨证学的内容。卫、气、营、血，即卫分证、气分证、营分证、血分证这四类不同证候。当温热病邪侵入人体，一般先起于卫分，邪在卫分郁而不解则传变而入气分，气分病邪不解，以致正气虚弱，津液亏耗，病邪乘虚而入营血，营分有热，动血耗阴，势必累及血分。