第三章 诊法与辨证概要
第一节 诊断概要
小儿疾病应通过望、闻、问、切收集临床资料，然后四诊合参进行识病认证。但在四诊方面，有其不同于成人的特点。婴幼儿不会叙说病情，较大儿童的主诉也不一定可靠；小儿闻诊诊查范围有限；切诊易因小儿啼哭叫闹而受到影响。因此，小儿诊法既主张四诊合参，又尤重望诊。
一、望诊
望诊是医生运用视觉观察患儿的全身和局部情况，从而获得与疾病相关临床资料的一种诊断方法。在儿科四诊中，闻诊、问诊、切诊均易受干扰，且应用受到一定的限制，历代医家对望诊尤为重视。《幼科铁镜·望形色审苗窍从外知内》云：“望、闻、问、切，固医家之不可少一也。在大方脉则然，而小儿科，则惟以望诊为主。”小儿望诊内容包括望神色形态、审苖窍、辨斑疹、察二便、望指纹等。可将望神色、望形态等诊查全身的病情变化归纳为整体望诊；将审苗窍、辨斑疹、察二便、望指纹等诊察局部的病情变化归纳为分部望诊。此外，借助各种仪器设备进行的病情检查称为微观望诊。临床望诊应在光线充足的地方进行，尽量让患儿安静，诊查要既全面又有重点，细心而又敏捷，以提高诊查的准确性。
1.望神色
望神色，包括望神和望色。望神，即望精神、意识、体态、面目等，尤以察目为要；望色，包括望部位颜色、光泽，以望面部气色为主，兼望肌肤、目睛、毛发、爪甲等。
（1）望神：主要辨得神与失神。若小儿精神振作，目光有神，表情活泼，反应灵敏，是为得神；提示正气尚充，脏腑功能未衰，无病或病轻。若小儿精神萎靡不振，目光无神，表情淡漠，嗜睡或谵语，是为失神；提示正气不足，脏腑功能衰败，有病或病重。
（2）望色：望色以面部望诊尤为重要，兼望肌肤、目睛、毛发、爪甲等。察色方法为五色主病和五部配五脏。五色指红、青、黄、白、黑。《小儿卫生总微论方·诸般色泽纹证论》云：“色青为风，色赤为热，色黄为食，色白为气，色黑为寒。”并须察色之荣枯，“滋荣，其色生……枯夭，其色死。”五部配五脏，最早见于钱乙《小儿药证直诀·面上证》：“左腮为肝，右腮为肺，额上为心，鼻为脾，颏为肾。”临床望色，当部位、颜色、光泽综合分析，其中又以五色变化最具临床意义。
色有常色、病色之分。小儿常色为色微黄，透红润，显光泽；新生儿则全身皮肤嫩红，此为气血调和的表现。小儿患病之后，色泽变化较成人更为敏感。
面色青，多见于惊风、寒证、痛证、血瘀证。惊风欲作或已作，常见眉间、鼻梁淡青；唇周、爪甲青紫，是为肝风。寒证分虚实，青灰晦暗为阳气虚；乍青乍白为里寒甚。痛证色青多见于腹部中寒，常伴啼哭不宁。血瘀证色青见口唇青紫、面色青灰，乃心阳不振，血脉瘀阻。凡小儿面呈青色，病情一般较重，应注意多加观察。
面色赤，多主热证，又有实热、虚热之分。热证，表热常见面红目赤、恶寒发热，里热常见面赤气粗、高热烦渴，虚热常见潮热颧红、低热绵延。若病重者见面红如妆或两颧艳红，多为虚阳上越的戴阳证。小儿也有因衣被过暖、活动过度、日晒烤火、啼哭不宁等原因而面红者不属病态。
面色黄而非常色者，多主虚证、湿证。面色呈铁锈色，多为食积或外感初起；面色萎黄，多为脾胃气虚；面黄浮肿，多为脾虚湿滞；面色枯黄，多为气血枯竭；面黄肌瘦、腹胀纳呆者，多为疳积；面黄无华伴有白斑者，多为蛔虫症；面黄而鲜明如橘色属阳黄，见于黄疸型肝炎；黄而晦暗如烟熏是阴黄，多见于阻塞性黄疸。新生儿在一周内出现面、目黄染，并能自行消退者，则为生理性黄疸。
面色白，多主虚证、寒证。外感初起，面白无汗，是风寒外束；阵阵面白，啼哭不宁，常为中寒腹痛；突然苍白，肢冷汗出，多是阳气暴脱；面白无华，爪甲苍白，多为营血亏虚；面白色滞，肢面浮肿，多属阳虚水泛。
面色黑，多主虚寒证、水饮证、血瘀证。小儿面色青黑，四肢厥冷，是阴寒内盛；面色灰黑暗滞，多是肾气虚衰；面唇黧黑，多是心阳久衰；唇指紫黑多是心阳虚衰，血脉瘀滞；面黑浅淡虚浮，常是肾阳亏虚，水饮内停。若因经常日晒风吹，肤色红黑不属病态。
2.望形态
望形态是指察患儿的形态和动态，即从患儿的形体强弱、胖瘦和活动的状态来判断疾病的寒热虚实。
（1）望形：形，指形体、外形。形体包括头囟、躯体、四肢、肌肤、筋骨、毛发、指（趾）甲，诊察时应按顺序进行。人是有机的整体，内有五脏六腑，外合筋骨皮毛，所谓肺主皮毛、脾主肌肉、心主血脉、肝主筋、肾主骨，就是对脏腑内外相应关系的概括。因此，可以根据小儿外形和体质强弱，来判别脏腑功能的寒热虚实。小儿形体，与生理、病理及先天、后天都有密切的关系。脾主肌肉，肾主生长，显然小儿的高矮、胖瘦，与脾、肾关系最为密切。
凡小儿身高正常、胖瘦适中、皮肤柔嫩、肌肉壮实、筋骨强健、身材匀称、毛发黑泽是先天禀赋充足，发育营养良好的表现；若形体矮小、肌肉瘠薄、筋骨不坚、毛发稀细萎黄是先天禀赋不足，发育营养不良的表现。
若头方发稀、囟门宽大迟闭，可见于五迟；头大领缩、前囟宽大、头缝开解、目睛下垂，见于解颅（脑积水）；前囟及眼窝凹陷、皮肤干燥，可见于小儿泄泻脱水之证。若胸廓高耸、形如鸡胸，可见于佝偻病、哮喘病。若肌肉松弛、皮色萎黄，多见于偏食、厌食、反复呼吸道感染。若腹部膨大、肢体瘦弱、毛发焦稀、额上有青筋显现，属疳积。小儿头发稀疏黄软、生长迟缓，甚至久不生发，皆为先天不足、肾精亏损所致；或喂养不当，气血虚亏，发失所养而致。
（2）望姿态：是指观察小儿的动静姿态和肢体异常动作来诊察病情的方法。多动少静为阴亏阳盛，多静少动为阴盛阳虚。对于小儿望姿态，应将患儿具有的动作能力与该年龄组儿童应具备的动作能力相对照，可及早发现五迟等发育迟缓病证。
小儿卧位自能转侧、面常向外，大多是阳证、热证、实证。如难于转侧、面常向里、精神萎靡，则以阴证、寒证、虚证为多。睡时仰面伸足、常揭衣被，多属热证。蜷卧缩足、睡喜覆被，多属寒证。喜侧卧，多为胸胁疼痛；若仰卧少动、两目无神，多为久病、重病体虚。小儿端坐喘促、张口抬肩、痰鸣哮吼，是为哮喘；咳逆鼻扇、胁肋凹陷如坑、呼吸急促，多为肺炎喘嗽；婴儿点头呼吸，常属肺炎。颈项强直、角弓反张、四肢抽搐、两目上视，皆属惊风。小儿身体蜷缩、紧偎母怀、欲近衣被，常为恶寒之表寒证。喜俯卧者，为乳食内积；喜蜷卧者，多为腹痛。若小儿翻滚不安、呼叫哭闹、两手捧腹、起卧颠倒，多为急性腹痛；若抱头而哭或双手击头，常为头痛。儿童手足伸屈扭转、挤眉眨眼、努嘴伸舌，状似舞蹈，不能自制，为舞蹈病。
3.望苗窍
苗窍指口、舌、目、鼻、耳及前后二阴。舌为心之苗，肝开窍于目，肺开窍于鼻，脾开窍于口，肾开窍于耳及前后二阴。脏腑病变，每能在苗窍上有所反映。正如《幼科铁镜·看病秘诀》所曰：“凡小儿病有百端，逃不去五脏六腑气血；病虽多怪，怪不去虚实寒热风痰；病纵难知，瞒不过颜色苗窍。”
（1）察舌：是望诊的重要内容。舌通过经络与脏腑广泛相连，依靠脏腑的精气上荣而灵活，多种脏腑的病变可以从舌象上反映出来，故有“辨舌质可辨五脏之虚实，视舌苔可察六淫之浅深”之说。临床望舌，主要观察舌体、舌质和舌苔三个方面的变化。正常小儿舌象应该舌体柔软，活动自如，舌质淡红，舌苔薄白质润。一旦患病，舌质和舌苔就会发生相应变化。
①舌体：舌体嫩胖、舌边齿痕明显，多为脾肾阳虚；舌体突然肿大、色泽青紫而暗，可见于中毒；舌体肿大、舌色深红，多为心脾积热；舌体淡胖伴有裂纹，多为气血两虚，阴伤液耗；舌体强硬，多为痰浊阻滞；急性热病中出现舌体短缩多为热盛风动，伴舌干红绛则为热病伤津，经脉失养而挛缩，也有因厥阴寒极而致舌体缩短者。
②舌质：正常舌质淡红明润，表明脏腑气血功能正常，即使有病变也较轻浅。舌质淡白不荣，多因气血不足，主虚主寒；舌色鲜红，主热证、实热证；舌老红，多见于急性热病；舌红干，为热伤阴津；舌尖红，为上焦温病或心火上炎；舌边红，为肝胆有热。虚热证，舌嫩红伴质干，为阴虚内热。舌质红绛主热入营血、瘀热互结；红绛质干为热灼阴津；舌色深绛为血瘀夹热；舌质紫暗为气滞血瘀。舌起粗大红刺，状如杨梅，常为烂喉痧热入营血之表现。
③舌苔：正常舌苔由胃气所生。新生儿亦多见薄白苔，少数舌红无苔，常于48小时内转为淡红舌，长出白苔。新生儿舌苔情况可作为观察其胃气升发的指标之一。舌苔望诊，要注意苔色、苔质。苔色多与病邪性质有关，苔质则与病情的轻重、病势的进退、津液的变化以及邪正的消长等有密切的关系。薄苔表示正常或表邪初见，病情轻浅，如外感初起；厚苔表示里邪已深，病情较重，如食积痰湿。苔质滋润为有津；苔质滑润为湿滞；苔质干燥为津伤；苔质腐垢为胃浊；苔质黏腻为痰湿。舌苔色白多主正常或表、寒、湿；薄白为外感风寒或风热初起；白腻主寒湿内蕴；苔白如积粉，多见于外感秽浊，热毒炽盛的瘟疫病。黄苔主热证、里证。薄黄为风热在表、风寒化热或热邪传里；黄腻主脾胃湿热或痰热蕴肺；苔淡黄而滑润、舌质淡而胖嫩，多因阳虚水湿内停所致；舌苔老黄，主燥主热则耗伤气阴；舌苔灰黑、舌面干燥、舌质红绛，为热炽津伤；舌苔灰黑、舌面润滑、舌质淡白，为寒邪内盛，痰湿内停；苔面干燥、望之枯涸、扪之无津，为燥苔，甚则粗糙有刺之感为糙苔，主津液不足，前较轻，后较重；舌苔花剥如地图主脾胃病，脾胃气虚兼舌质淡、胖嫩、有津，脾胃阴虚兼舌质红、苔少、少津，也有因体质因素而产生。舌面无苔、光亮如镜，为镜面舌，多为阴津枯竭或胃气将竭之久病、重病；舌上有苔表示正气尚盛，邪虽未去，胃气尚未大伤；无苔，表示正气不足，抗病能力低下，胃气已伤，多主阴虚。
观察舌象时，应注意动态变化。舌质由淡红转绛，是热证由浅入深；舌苔由白转黄转灰，是热证由轻转重。舌苔从无到有，说明胃气逐渐恢复；舌苔由薄转厚，说明食积湿滞加重；舌苔由厚转薄，说明食积湿滞渐化。
在观察小儿舌象时，应注意排除假象。小儿伸舌的姿势可影响舌色，如舌尖上翘可造成舌尖和舌边发红，伸舌不完全亦影响观察效果。注意染苔，如吃乌梅、山楂片、橄榄、铁剂可使舌苔染黄，服黛蛤散可使舌苔染青，喝牛奶、豆浆等可使舌苔染白。染苔色泽比较鲜艳而浮浅，与病苔不同，有疑问时，注意询问即可明了。
（2）察目：目为肝之窍，五脏六腑之精气皆上注于目。所以，通过察目可了解内脏的病变，尤其是肝脏的疾病和神气的有无。察目包括观察眼神、眼球、眼睑、巩膜和结膜等情况。小儿黑睛等圆，目睛灵活，目光有神，眼睑张合自如，是为肝肾精血充沛之征；反之，目无光彩，或闭目无神，则为病变。眼睑浮肿，是风水相搏；眼睑开合无力，是元气虚惫；寐时睑开不闭，是脾虚之露睛；寤时睑不能闭，是肾虚之睑废；眼睑结膜苍白，为血虚之象；眼睑赤烂，为湿热郁蒸；目赤肿痛，或眼睑红肿，为风热上攻。巩膜色黄，是湿热熏蒸之黄疸；目红多眵畏光，为麻疹之兆。眼结膜干燥，为肝血不足之肝疳；目眶凹陷，啼哭无泪，多见于泄泻气虚液脱，阴津大伤。若见瞳孔缩小或不等，或散大，对光反射消失，表明正气衰亡，病情危重；两目呆滞，转动迟钝，是肾精不足；二目直视、斜视，或二目上窜，瞪目不活，是肝风内动致惊痫之兆。
（3）察鼻：鼻为肺之窍，是呼吸之门户，肺气通于鼻，同时胃经亦起于鼻旁，夹鼻上行，所以鼻的病变与肺、胃密切相关。望鼻，主要是观察鼻内分泌物和鼻的外形。鼻塞流清涕，为外感风寒；鼻流浊涕，为外感风热，或感冒经久向愈之征；长期鼻流浊涕，气味腥臭，为肺经郁热；鼻衄，为肺经郁热，血热妄行；鼻内生疮糜烂，多为肺火上炎；鼻孔干燥，为肺热伤阴或外感燥热之邪；鼻翼扇动，为肺气郁闭；麻疹患儿在鼻尖出现疹点为麻疹顺症表现；乳儿鼻塞不通，无其他症状，常为鼻腔分泌物或异物阻塞。
鼻根两目内眦之间，名曰“山根”，常有青筋隐现。山根脉纹形色对疾病诊断有一定参考价值。一般认为，色青多见于惊风、腹痛、痫证等属肝病的证候；色红多见于感冒、肺炎、哮喘等属肺病的证候；色黄多见于积滞、呕吐、疳病等属脾胃病的证候。此外，从形态看，横形多见于脾胃病证；竖形多见于肺系病证；斜形多无临床意义。
（4）察口：包括察口唇、察口腔、察齿龈、察咽喉。
①察唇：正常人唇色红润，是胃气充足，气血调匀的表现。若唇色淡白为气血亏虚；唇色淡青为风寒束表；唇色红赤为热；唇色红紫为瘀热互结。环口发青为惊风先兆；面颊潮红，唯口唇周围苍白，是丹痧征象。唇内及舌面出现白点多是虫积；唇边生疮，红肿疼痛，为心脾积热。口噤不语，兼四肢抽搐，多为痉病或惊风；口撮，上下口唇紧缩，兼见角弓反张，多为破伤风患儿；新生儿撮口不能吮乳，多为脐风；口频繁开合，不能自禁，是胃气虚弱之象；若口角掣动不止，为动风之象。
②察口腔：黏膜色淡为虚为寒；黏膜色红为实热。口腔破溃糜烂，为心脾积热；口内白屑成片，为鹅口疮。两颊黏膜见针尖大小的白色小点，周围红晕，多为麻疹黏膜斑。上下臼齿间腮腺管口红肿如粟粒，按摩腮部无脓水流出者，为痄腮（流行性腮腺炎），有脓水流出者为发颐（化脓性腮腺炎）。
③察齿龈：齿为骨之余，龈为胃之络。牙齿萌出延迟，为肾气不足；齿衄龈痛，为胃火上冲；寐中磨牙，是肝火亢盛；牙龈红肿，是胃热熏蒸。新生儿牙龈上有白色小斑块，称为“马牙”，并非病态。
④察咽喉：咽喉为肺胃之门户。外感时咽红为风热，色淡多为风寒。咽部疱疹色红，为外感邪毒；咽部滤泡增生，为瘀热壅结。乳蛾红肿，是肺胃热结；乳蛾溢脓，是热壅肉腐；乳蛾大而不红，称为肥大，多为阴伤瘀热未尽或肺脾气虚不敛。咽喉部有灰白色伪膜，拭之不去，重擦出血，常为白喉。
（5）察耳：肾开窍于耳。小儿耳壳丰厚，耳舟清晰，色泽红润，是先天肾气充沛之征。反之，耳壳薄软，耳舟不清，则为肾气不足或体质较差。先天肾气不足的胎怯患儿，如早产儿，耳壳薄软且紧贴二颞，耳舟不清。耳壳肿胀灼热，见于热毒壅结耳部；耳壳湿疮浸淫，由于胆脾湿热上蒸；耳内流出脓液，因风热犯咽传耳或肝胆火盛上炎；若见耳背络脉隐现，耳尖发凉，兼身热面赤、眼泪汪汪而畏光，多为麻疹先兆；以耳垂为中心的弥漫肿胀，则为痄腮的表现。耳色红主心肺积热，色青紫主邪热夹瘀，色淡白主气血亏虚，色黄滞主湿阻中焦。
（6）察二阴：二阴属肾，前阴为清窍，后阴为浊窍，察二阴变化可辨识病情性质。
前阴是指外生殖器和尿道口，为肾所主，络属肝经。后阴指肛门。阴囊紧缩不弛，为外感风寒或肾气不足；阴囊弛而不张，为气虚体弱或外感热病。阴囊睾丸肿大不红，照之透光，为鞘膜积液之水疝；阴囊肿物时大时小，上推可消，为小肠下坠之狐疝。阴囊通体肿大光亮，常见于阳虚阴水；阴囊肿痛，黄水流溢，常见于湿热下注。女孩前阴红肿潮湿，亦属湿热下注；前阴发育过早，是为阴虚火旺之早熟。肛门周围皮肤黏膜色红为热，色淡白为虚。肛周淡白而干为气虚津液不足；灼热燥渴为阳明里热伤津；糜烂潮红为大肠湿热下注；红肿疼痛为热毒壅结酿脓。肛口弛而不张为元气不足；直肠脱出肛外为中气下陷。肛口有裂隙，触之渗血，为便秘热结所致之肛裂；肛旁瘘口，按之溢脓，为肛周脓肿形成之肛瘘。小儿肛门潮湿红痛，多属尿布皮炎，亦称“红臀”。
4.辨排泄物
辨排泄物是指通过观察患儿排出物的形、色、质、量等的变化，诊察疾病性质的方法。一般来说，凡色白（浅淡）、清稀者，多属虚证、寒证；色黄（深浓）、稠浊者，多属实证、热证。
（1）辨涎唾：涎唾是口腔中的黏液与唾液，其中清稀水样的称为涎，黏稠泡沫状的称为唾。小儿口角流涎，浸渍颐下，称为“滞颐”，多由脾虚，津不能摄所致，亦可见于虫积、胃热或消化不良。睡中流涎者，多属脾虚、胃中有热或宿食内停；口角流涎，伴口眼歪斜者，多见于面瘫、脑瘫患儿。若是原无流涎，近日多涎，伴拒食哭闹，要进一步检查口腔，可能是心脾积热上炎之口疮。
（2）辨痰液：咳唾稠而浊的是痰，稀而清的是饮。观察痰的色、质、量，可以诊察病邪的性质及肺、脾二脏的功能状态。外感病中，痰清有泡沫的是风痰；痰白量多，质清稀者，多属寒痰；痰白量多质稠，滑而易咯出者，多属湿痰；痰黄质稠有块色黄者，多属热痰。痰黄而少且难咳出，或痰中带血丝的多属燥痰；痰中带血，或咯血者，多因热伤肺络；劳瘵久咳，虚火伤肺者可能咳血痰，血色鲜红；咳唾腥臭脓痰或脓血者为肺痈。
（3）辨呕吐物：呕吐物亦自口而出，但往往先恶心作呕而吐出，来自胃。吐物稠浊有酸臭味为胃热；吐物清稀无臭味为胃寒；吐物腐臭多宿食为食滞。呕吐黄绿色苦水为胆热犯胃；呕吐暗红血水为胃络损伤；呕出蛔虫，是虫踞肠腑或蛔厥虫瘕的可靠依据；呕吐频频不止，伴腹痛便闭，要防肠腑滞塞不通之肠结（肠梗阻），新生儿须考虑先天性消化道畸形。
（4）辨大小便：新生儿生后3～4天内，大便呈黏稠糊状，墨绿色，无臭气，日行2～3次，称为“胎粪”。母乳喂养之小儿大便呈卵黄色，偶带绿色，稍有酸臭气，稠度均匀，日行3次左右；牛乳、羊乳喂养为主者，大便色淡黄，质较干硬，有臭气，日行1～2次；小儿饮食过渡到与成人相同时，大便亦与成人相似，色黄而干湿适中，日行1～2次。
若小儿大便稀薄如水，色黄夹黏液，气味臭秽，为湿热泻；大便清稀，夹泡沫，臭气轻，肠鸣腹痛，为寒湿泻；大便稀溏，夹乳片或未消化食物残渣，气味腐臭，为伤食泻；大便质稀溏，色淡不臭，食后易泻，为脾虚泻；大便清稀，完谷不化，食入即泻，滑泄不止，为脾肾阳虚泻。大便赤白黏冻，伴里急后重，多为湿热下痢。大便色泽灰白不黄，多系胆道阻塞。婴幼儿大便成果酱色，伴阵发性哭闹，常为肠套叠。大便干燥硬结，排出困难，甚者燥结如羊屎者，多属热盛伤津。大便出血，血色鲜红者是血热，黑如胶漆者是瘀积。先便后血，其色褐黑者，或色黑如柏油，血从胃中来（远血），病多在脾胃；先血后便，其色鲜红或深红，血从肠中来（近血），病多在大肠与肛门。
正常小儿小便色清或淡黄，溲时无不适。小便清澈量多为寒，包括外感寒邪或阳虚内寒；小便色黄量少为热，包括邪热伤津或阴虚内热。尿色深黄，为湿热内蕴；黄褐如浓茶，见于湿热黄疸。色白如米泔，须防湿热下注或脾肾不固之乳糜尿。尿色红赤或镜检红细胞增多为尿血，可由多种病证引起；尿色鲜红为血热妄行，淡红为气不摄血，红褐为瘀热内结，黯红为阴虚血热。
5.辨斑疹
斑疹见于皮肤。一般说来，点大成片，不高出皮肤，压之不褪色者，称为“斑”；点小量多，高出皮肤，压之褪色者，称为“疹”。斑疹在儿科多见于外感时行疾病，如麻疹、奶麻、风痧、丹痧、水痘、手足口病等，也可见于内伤疾病，如紫癜、皮肤黏膜淋巴结综合征等。
斑有阳斑、阴斑之分。阳斑指热毒阳证发斑，多见于温病热入营血，其斑大小不一，色泽鲜红或紫红，伴发热等病证；阴斑多因内伤气血或者伴有外感而发，色淡红者多为气不摄血，色淡紫者多为阴虚内热，色紫红者多为血热夹瘀，色青紫者多为瘀血停滞。
疹有疱疹、丘疹之别，以疹内是否有液体而区分。疱疹内液色清，见于水痘；疱疹内液混浊，见于脓疱疮。丘疹细小暗红，先稀后密，面部尤多，常见于麻疹；疹细稠密，色如玫瑰，热退疹出，常见于奶麻；疹点稀疏，色泽淡红，身热不甚，常见于风痧；肤红如锦，稠布疹点，身热舌绛，常见于丹痧；斑丘疹大小不一，如云出没，瘙痒难忍，常见于荨麻疹。
6.察指纹
察指纹是通过观察3岁以下小儿食指桡侧浅表静脉的形色变化，以诊察小儿病情的独特方法。察指纹时，将小儿抱于光线明亮处，医者用左手拇指和食指握住小儿食指末端；再以右手拇指桡侧缘，在小儿食指掌侧前缘从指尖向指根轻推几次，用力要适中，使指纹显露，便于观察。
（1）小儿正常指纹：小儿指纹分为三关。食指第一节为风关；第二节横纹至第三横纹之间为气关；第三节横纹至指端为命关。正常小儿指纹浅红隐隐，略带紫色，显露于食指掌侧前缘掌指横纹附近，多呈单支，粗细适中。小儿指纹亦受年龄、形体及气候等因素的影响，一般年幼儿指纹显露而较长，年长儿指纹不显而略短，肥胖儿指纹深而不显，体瘦儿指纹浅而易显。天热脉络扩张，指纹增粗变长，天冷脉络收缩，指纹变细缩短。因此，望小儿指纹要排除相关因素的影响，才能做出正确诊断。
（2）小儿病理指纹：察指纹时，应注意其浮沉、色泽、形态、部位等方面的变化，可归纳为“浮沉分表里、红紫辨寒热、淡滞定虚实、三关测轻重”。
①浮沉分表里：指纹浮而显露，为病位表浅，见于外感表证；指纹沉伏不显，为病位较深，可见于内伤里证。
②红紫辨寒热：指纹颜色主要有红、紫、青、白、黑。指纹鲜红，主外感风寒表证；指纹紫红，主里热证；指纹色青，主疼痛、惊风；指纹淡白，主脾虚、疳积；指纹紫黑，为血络郁闭，多主病危。一般指纹色深暗者，多属实证，为邪气有余之证；指纹色浅淡者，多属虚证，为正气不足之象。
③淡滞定虚实：若指纹浅淡而纤细，分支弯曲少，推之流畅者，多为气血亏虚；指纹推之滞涩，复盈缓慢，形状弯曲变粗，主实邪内滞，如瘀热、痰湿、积滞等。
④三关测轻重：根据指纹在三关出现的部位，可以测定邪气深浅、病情轻重。指纹显于风关，是邪气入络，邪浅病轻，可见于外感病初起；指纹达于气关，是邪气入经，邪深病重；指纹达于命关，是邪入脏腑，病情严重；指纹达于指端，又称“透关射甲”，提示病情危重，预后不良。
察指纹是古代流传下来的一种辅助诊断方法，起于唐代王超《仙人水镜图诀》，历代儿科医著对其有着丰富的记载。但临床实践表明，它与疾病的符合率不如舌诊和脉诊。影响指纹表现的因素很多，有先天性的血管分布、走向差异，也与年龄、体形、皮下脂肪、皮肤颜色、外界温度等因素有关。所以，诊察指纹应结合患儿无病时的指纹状况，以及患病后的其他各种临床表现，全面分析辨证，当指纹与证不符时，应“舍纹从证”。
二、闻诊
闻诊，是运用听觉、嗅觉诊察病情的方法。听声音，包括听啼哭声、呼吸声、咳嗽声、言语声等；嗅气味，包括嗅口气、嗅大小便气味等。
1.听声音
听声音是指闻辨小儿言语气息的高低、强弱、清浊、缓急等变化，以及脏腑功能失调所发出的咳嗽、呕吐、肠鸣等异常声响，以判断病情的诊察方法。
（1）闻啼哭声：《幼科心法》曰：“有声有泪声长曰哭，有声无泪声短曰啼。”小儿哭而有泪，哭声清长，是为常态。婴儿可因饥饿、口渴、针刺、虫咬、困睡或尿布潮湿引起不适而哭。哭声洪亮为实，细弱为虚；清亮和顺为佳，尖锐或细弱无力为重。哭声绵长，口作吮乳状，多为饥饿。阵哭拒食，辗转不安，声高而急，时或尖叫，时作时止者，多为腹痛。哭声嘶哑，伴呼吸不利，多为喉炎。哭叫拒食，伴流涎烦躁，多为口疮。小儿夜啼，可因惊恐、虫积、饥饱不调而致，也有因不良习惯形成的。
（2）闻咳嗽声：有声无痰为咳，有痰无声为嗽，有痰有声为咳嗽。咳嗽声重，鼻塞流涕，多为外感风邪，涕清多风寒，涕浊多风热；干咳无痰，咳声稍嘶，为燥热伤津；咳声重浊，痰多喉鸣，为痰浊阻肺；咳声嘶哑如犬吠，须防喉风、白喉类疫毒攻喉之症；久咳声哑，为肺阴耗伤；久咳声轻无力，为肺气虚弱；连声咳嗽，面红目赤，气急呛咳，涕泪皆出，伴鸡鸣样回声，咳而呕吐，日轻夜重，多为顿咳。
（3）闻语言声：正常小儿的言语声应当清晰，语调抑扬顿挫有度，语声有力。妄言乱语，语无伦次，声音粗壮，称为“谵语”，多属热扰心神或邪陷心包；声音细微，语多重复，时断时续，神志不清，称为“郑声”，多属心气大伤；语声响亮，多言躁动，常属阳热有余；语声低弱，断续无力，常属气虚心怯；语声重浊，伴有鼻塞，多为风寒束肺；语声嘶哑，呼吸不利，多为毒结咽喉；小儿惊呼尖叫，多为剧痛、惊风；喃喃独语，多为心虚、痰阻。
（4）闻呼吸声：通过诊察呼吸频率快慢、气息强弱、呼吸音清浊及是否均匀通畅等情况进行诊察病情的方法。正常小儿呼吸调匀。若小儿呼吸稍促，用口呼吸，多因鼻塞，肺窍不利；呼吸气粗有力，多为外感实邪；呼吸急促、鼻翼扇动、咳嗽频作者，多为肺气闭塞；呼吸喘促兼喉中痰鸣者，多为邪气壅塞气道；呼吸微弱，吸气如抽泣状，多为肺气欲绝之状。
（5）闻呕逆声：呕吐是胃失和降，胃气上逆所致。有声有物谓之呕，有物无声谓之吐，有声无物谓之干呕，一般统称为“呕吐”。呃逆是指气上逆从咽喉出，发出一种不由自主的冲击声，声短而频，其声呃呃。呕吐来势徐缓，呕声低微无力，吐物清稀，无酸无臭多属虚证、寒证；呕吐来势较猛，呕声响亮有力，吐物黄稠，或酸或苦，多实证、热证；呕吐呈喷射状，多属病重。总之，呕吐者暴病多实，久病多虚。呃声低沉而长，气弱无力为虚寒；呃声频发，声高而短，响而有力为实热。
2.嗅气味
闻气味，是指嗅辨小儿口中气味与排泄物之气味以诊察病情的方法。气味酸腐臭秽者，多属实热；气味不重，或微有腥臭者，多属虚寒。若气味如败卵臭味，或恶味如腐尸，常是脏腑衰败的凶险证。
（1）嗅口气：正常小儿口中无臭气。口气臭秽，多属脾胃积热；口气酸腐，多属乳食积滞；口气腥臭，有血腥味，多系出血；口气腥臭，咯痰脓血，常为肺热肉腐。
（2）嗅二便：大便臭秽难闻者，多为肠中郁热；大便溏泄而腥者，多为脾胃虚寒；大便泄泻臭如败卵，有时夹未消化食物，矢气酸臭者，多为伤食；矢气频作臭浊者，多为肠胃积滞。小便臊臭，赤黄浑浊者，多属膀胱湿热；小便无臭清长者，多为脾肾虚寒。
三、问诊
儿科古称“哑科”，问诊比较困难。因此，小儿问诊要从父母或监护人提供的信息中发现对小儿疾病诊断有用的临床资料。在询问病史过程中，态度要和蔼亲切，语言要通俗易懂，要注重与家长的沟通，要让家长感觉到医护人员对患儿的关爱，以取得家长和患儿的信任，同时要尊重家长和患儿的隐私，并为其保密。切不可先入为主，尤其不能用暗示性的语言或语气诱导家长，否则会造成误诊。在遵循“十问歌”的同时，还要结合小儿的生理病理特点，着重询问以下几个方面：
1.问一般情况
一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、家长姓名、家庭住址、病史陈述者、发病节气等。其中年龄一项，对百日内婴儿要问明天数，3岁以内问明月数，较大儿童问明几岁几个月。
2.问现病史
（1）问寒热：小儿依偎母怀，蜷缩而卧，为畏寒之象；皮温灼手，吮乳时口热为发热。发热恶寒无汗，为外感风寒；发热恶风有汗，为外感风热；寒热往来，为邪在半表半里。发热持续，热势炽张，舌苔厚腻，为湿热内蕴。夏季高热持续不退，口渴多尿无汗，一般情况良好，多为夏季热。傍晚或午后低热，伴盗汗，称为“潮热”，常见于阴虚之证。小儿怕冷，纳呆神疲，多为里寒或阳虚之证。
（2）问汗：小儿肌肤嫩薄，发育旺盛，较成人易于出汗。无运动、哭闹、过暖等情况而于安静状态下汗出过多才属汗证。小儿白天或醒后无热自汗，稍动尤甚，为气虚卫外不固；入睡汗出湿衣，醒后自止，为阴虚或气阴两虚。热病中汗出热不解，为表邪入里征象；高热汗出，口渴心烦，为阳明里热炽盛。热汗多为风邪化热或内热蒸迫，冷汗多为卫表失固阳虚阴泄。长期汗出过多，面白肢凉，为阴伤阳气随之亏损；骤然大汗淋漓，汗出如珠，为阳脱阴津随之欲亡。
（3）问头身：婴幼儿头痛多不能自诉，常表现为反常哭闹、烦躁、摇头、皱眉、抓头发或双手在眼前做无目的挥动。年长儿可问及头痛、头晕及部位、性质。急起头痛且痛及颈项上连头顶兼有风寒表证为风寒头痛，头昏头痛兼风热表证为风热头痛；头痛后仰，颈项强直，高热抽搐，多为春温、暑温，邪热入营，肝风内动的表现；头痛神萎，四肢不温，似搐非搐，多见于慢惊风证。头痛绵绵，时痛时止，多为气血亏虚；头痛隐隐，耳鸣头晕，多为肝肾阴虚。头痛如刺，痛有定处，多系瘀阻脑络；头痛头晕，神识昏蒙，多系痰浊蒙窍；头晕目眩，面黄唇淡，多系肝血亏虚。
身痛伴见头痛，常为风邪束表。关节疼痛、屈伸不利常见于痹证，肿胀而热多为热痹，肿胀不热多为寒痹。肢体瘫痪不用、强直屈伸不利为硬瘫，多因风邪留络；痿软、屈伸不能为软瘫，多因阴血亏虚，络脉失养。小儿有下肢关节疼痛阵作、发作时间短暂、关节肌肉无变化，亦无其他症状，可能为生长阶段出现的暂时络脉不和，不必认作病态。此外，皮肤瘙痒多见于一些发疹性疾病和荨麻疹。
（4）问胸腹：年长儿可自诉胸部不适，婴幼儿则难以辨认。胸痛发热、气喘咳嗽，多为邪郁肺闭；胸部窒闷、喘鸣肩息，多为痰阻气道，肺失宣肃；胸闷胸痛、气短喘促，多为胸阳不振，痰阻气逆；胸闷心悸、面青气短，多为心阳虚衰，血脉瘀滞；胸痛咳嗽、咯吐脓血，多为肺热壅盛，腐肉伤络。
婴儿腹痛，不会诉说，常表现为突然阵发性反常哭闹、屈腰而啼，或双手捧腹、辗转不安等病症。年长儿主诉的腹痛，要通过腹部按诊并结合其他症状以确定部位、性质。脘腹饱胀疼痛、嗳腐吞酸而厌食，有伤食史，为食滞胃脘；腹痛阵阵，以脐周为多，多为虫积；腹痛、里急后重，多为湿热积滞大肠；腹痛兼皮肤黄染，为湿热浸淫肝胆；右上腹剧痛如钻顶、时作时止，痛甚则汗出肢冷而厥、呕吐蛔虫，多为蛔厥；右下腹阑门处疼痛、肢屈不伸、按之痛剧，伴发热或呕吐，多为肠痈瘀热；腹痛喜按、按之痛减，多为脾胃虚寒；腹痛如绞，位在两侧，按之无块，小溲出血，为石淋发作；痛有定处，反复发作，按及包块，推之不移，为气滞血瘀。
（5）问饮食：问饮食包括纳食和饮水两个方面。首先应问清是母乳喂养还是人工喂养，或是混合喂养，以及乳食量的多少。是否有节，喜食辛辣之品，还是喜食寒凉生冷之品，是否喜食泥土杂物，病前饮食是否清洁、新鲜，有无呕吐。
小儿厌恶进食、食量减少，为脾失健运；食欲亢进、不充形骸，为胃强脾弱。脘腹胀满，为乳食积滞；嗜食异物、绕脐腹痛，为虫踞肠腑；食少形瘦、大便不化，多为脾胃气虚；进食则吐、矢便不通，多为肠结；口渴引饮，见于热病，为热伤阴津；口渴多饮、口舌干燥，为阴伤内耗；多饮多食、形瘦尿多，为阴虚燥热之消渴；多饮少食、舌干便秘，为胃阴不足之厌食。
（6）问二便：主要询问二便的形、色、量、次和气味。新生儿在出生后24小时内所排出的大便呈暗绿色或赤褐色，质稠黏，无臭气，此乃胎粪。喂母乳的婴儿大便呈卵黄色，稠度均匀，稍带酸臭气；或略带白色，质较干硬，微臭，每天1～2次，都属正常现象。
对泄泻患儿必须准确记录大便次数及便量，以判断病情的进退。便次多且量多，易致伤阴重证，继而阴阳两伤；便次多且量少，若伴发热腹痛、里急后重，多为痢疾初起；腹痛即泻，泻后痛减，为伤食泄泻；食后作泻，时轻时重，为脾虚泄泻；泄泻病程短为暴泻，多属风寒湿热、食滞所伤之实证；泄泻病程长为久泻，多属脾肾气虚、阳虚所致之虚证。便后脱肛，为中气下陷之脱证；便中夹有成虫，为虫踞肠腑之虫证；便秘不通或干燥难解，多为内有实热或阴津亏耗。便时哭闹，多为腹痛。
小便频数，不急不痛，为脾肾气虚失摄；伴尿急尿痛，为湿热下注膀胱。睡中小便自遗、小便清长，为肾阳亏虚，下元不固；睡中遗尿量少，尿味腥臊，为肝经湿热。排尿不畅，点滴而出为癃，点滴不出为闭，均属膀胱气化不利之重证。排尿不畅或突然中断，为湿热熬蒸之石淋；排尿过多，伴多饮多食、形痩，为阴虚燥热之消渴；小便点滴，甚则无尿，伴周身浮肿、呕吐、喘满，为肾气衰竭，气化失司，水气凌心射肺的危重病证。
（7）问睡眠：主要询问小儿睡眠的时间，睡中是否安静，有无啮齿磨牙，有无惊叫、啼哭等。小儿的正常睡眠时间，年龄越小则越长，随着年龄增大而逐渐缩短。睡不安宁，睡中多汗易惊，头大发稀，多为心脾气虚之佝偻病。平常睡眠时间过短，多为心火内盛；若偶然出现，常为食滞胃脘。入夜啼哭，日间安睡，常见于脾寒、心热之夜啼证；睡中啮齿磨牙，多因肠胃积滞，或肝火上炎；睡中肛痒，多因蛲虫骚扰或湿热下注。睡时露睛，多属久病脾虚；多睡难醒，多属气虚痰盛。睡中惊叫不宁，多因惊吓；高热患儿出现嗜睡或昏睡，多为邪热内陷心包或痰浊蒙蔽心神，病多危重。
3.问个人史
个人史包括生产史、喂养史、生长发育史、预防接种史。生产史与新生儿及婴幼儿的疾病诊断关系密切。应询问胎次、产次、是否足月产、顺产还是难产、生产方式、出生体重、出生情况，以及母孕期间的营养、健康情况等。如五迟、五软有的与初生不啼（新生儿窒息）有关，脐风因断脐不洁而致，双胎、多胎易见胎怯等。喂养史与小儿尤其是婴幼儿的生长发育及发病有密切关系，对脾胃病患儿尤当重视。喂养史包括喂养方式、辅助食品添加情况、何时断奶及断奶后食物种类，以及有无偏食、贪吃零食等不良习惯；目前食谱及食欲、食量等，起病前有无进不洁饮食或其他特殊饮食（辛辣、生冷、油腻、滑肠及过敏食品等）情况。生长发育史包括小儿的体格发育、神经精神发育方面的情况。如坐、爬、立、行、言语等出现的时间，出牙的时间，囟门闭合的时间，体重、身高的增长情况；学龄儿童还应了解有关青春期生理及心理情况等。预防接种史对于有关传染病的诊断有重要价值。询问有无建儿童保健卡，是否按计划接种各种疫苗，如卡介苗、脊髓灰质炎减毒糖丸活疫苗、麻疹减毒活疫苗、百日咳菌液、白喉类毒素、破伤风类毒素、乙脑疫苗等。
4.问既往史
既往史指过去病史和小儿过去的健康情况，特别是对与现病有关的既往疾病需详细询问。注意过去有无与现病相同或类似的疾病，如高热抽搐须问过去有无高热惊厥史、过敏性疾病应问过去有无类似发作史、脓血便患儿应询问有无痢疾未彻底治疗史等。询问与本次疾病有关的同一系统疾病，如肺系疾病患儿是否有反复呼吸道感染等、脾系疾病患儿是否有慢性或反复发生脾胃病的病史，以及心阳虚衰、血脉阻滞患儿有无先天性心脏病或其他器质性心脏病史等。考虑本次疾病可能为传染病时，要特别注意询问过去患过何种传染病，如患过麻疹、水痘、痄腮，一般不会再发。若考虑目前症状可能为某些传染病（如流行性乙型脑炎、脊髓灰质炎等）的后遗症时，更要问清起病时的情况。
每个患儿都要询问药物过敏史，并在病历上用红笔标出，以免误用。
四、切诊
1.脉诊
小儿脉诊，一般用于3岁以上儿童。小儿寸口脉位短，切脉时可以用“一指定三关”法，即以医生一手的食指或拇指一指指腹按于患儿寸口部切脉。
正常小儿脉象平和，较成人细软而快。年龄越小，脉搏越快。若按成人正常呼吸定息计算，初生婴儿一息7～8至，1～3岁6～7至，4～7岁约6至，8～13岁约5至。若因活动、啼哭等而使脉搏加快，不可认作病态。
小儿病理脉象基本可分为浮、沉、迟、数、有力、无力6种。浮脉主表证，沉脉主里证，迟脉主寒证，数脉主热证，有力主实证，无力主虚证。6种脉象可以兼见，如浮数主外感风热，沉迟主阳气虚弱，脉数有力主实热证，脉数无力主虚热证等。当然，除以上6种脉象之外，其他脉象在儿科也可见到。如滑脉见于热盛、痰湿、食滞，洪脉见于气分热盛，结脉见于气血亏虚或寒凝瘀滞，代脉见于气血虚衰，弦脉见于惊风、腹痛、痰饮积滞等。
2.按诊
按诊包括按压和触摸额部、头囟、颈腋、四肢、肌肤、胸腹等。
（1）按额部：按摸患儿额部，主要触其冷暖。额冷为寒证，有外感风寒或阳虚内寒，也有属热深厥深、阳气不达者。额热为热证，常见于外感表热及里热炽盛，也有属阴虚内热者。可将额部与掌心对照，一般额热于手心多为外感表热，手心热于额部多为阴虚内热。
（2）按头囟：小儿囟门逾期不闭，多为肾气不充，发育欠佳；囟门不能应期闭合，反而头缝开解，是为解颅。囟门凹陷，名曰“囟陷”，常为津液亏损，阴伤欲竭；囟门高凸，名曰“囟填”，多为邪热炽盛，肝风内动。
（3）按颈腋：颏下、颈项、腋部触及小结节，质稍硬不粘连，常为臖核。若头面口咽有炎症感染，臖核触痛，属痰热壅结之臖核肿痛；连珠成串，质地较硬，推之不易移动者，可能为痰核内结之瘰疬。
（4）按四肢：手掌心触之粗糙，多为过敏体质。四肢厥冷，多属阳虚；尺肤灼热，多属热证。四肢挛急抽掣，属于惊风；四肢细弱无力，多属痿证。
（5）按肌肤：肤冷多汗，多为阳气不足；肤热无汗，多为热盛表束；手足心灼热，多为阴虚内热或积滞内热。肌肤肿胀，按之随手而起，属阳水水肿；肌肤肿胀，按之凹陷难起，属阴水水肿。
（6）按胸腹：胸骨前突为鸡胸，胸椎后突为龟背，胸骨两侧肋骨前端突出称串珠，胸廓在膈部内凹肋缘处外翻称胸肋沟，均因先天不足，后天调养失宜产生。小儿腹部应当柔软温和，不胀不痛。若左胁肋下触及痞块，属脾肿大；右胁肋下触及痞块，明显增大，属肝肿大。腹痛喜按，按之痛减者，多属虚寒；腹痛拒按，按之痛剧者，多属实热。腹部触及包块，在左下腹如腊肠状者常为粪块，在右下腹如圆团状者常为肠痈。大腹触及包块，推之不散者，常为肠结；大腹触及包块，按摩可散者，常为虫瘕。腹部胀满，叩之如鼓者为气胀；叩之音浊，随体位移动者为水臌。