四、营养评价内容

（一）膳食调查

通过对调查对象的膳食摄入情况进行调查，从而了解调查对象的饮食习惯及膳食结构，初步判断其饮食结构的合理性及评估能量、营养素摄入情况，了解食物中营养素量及其对特殊个体的适宜程度，判断膳食与疾病的关系，有助于评价调查对象的营养状态。

比较常用的膳食调查方法主要有24h膳食回顾法和食物频率法。24h膳食回顾法是询问调查对象过去24h实际的膳食摄入情况，一般采用三天连续调查方法。要求询问被调查者24h内所摄入的所有食物种类和数量。按食物成分表即能计算出能量及各种营养素的摄入量。食物频率法是估计调查对象在指定的一段时期内摄入某些食物的频率，根据每日、每周、每月甚至每年所食各种食物的次数或食物的种类来评价膳食营养状况的。由于食物频率法涉及的是食物使用频率，而且在患病期间摄入食物种类可能发生变化，故此法与24h回顾法联合使用较为理想，能反映调查对象主要食物和营养素摄入的情况。

（二）人体测量

体重、身高、围度和皮褶厚度可反映患者当前的营养状况，在进行人体测量时还需要考虑种族、家庭、出生时体重和影响生长的环境因素等。

1.体重

体重是营养评价中最简单、直接而可靠的指标，但受机体水分多少的影响较大，对肥胖或水肿患者常不能反映其真实体重和营养状态。可采用实际体重占理想体重百分比（%）（表示实际体重偏离总体标准的程度）、体重改变（%）（将体重变化的幅度和速度结合起来考虑）来评价营养状况（表2-2-3，表2-2-4）。

2.体重指数（body mass index，BMI）

是反映蛋白质—能量营养不良以及肥胖症的可靠指标，其临床价值已得到公认，但因受年龄、性别、种族和疾病等因素的影响，单纯应用BMI评定患者的营养状况存在局限性。BMI与人体组成、机体功能之间的关系难以确定，也难以反映近期体重的下降量，难以预见未来体重的变化趋势。BMI正常为18.5～23.9kg/m²。如果患者的BMI与以上标准值以及与自身最近的BMI比较，则数据具有更大意义（表2-2-5）。

BMI=体重（kg）/［身高（m）］²

理想体重百分率（%）=实际体重（kg）/理想体重（kg）×100%

体重改变（%）=［平常体重（kg）-实测体重（kg）］/平常体重（kg）×100%

3.皮褶厚度

皮下脂肪含量约占全身脂肪总量的50%，通过测定皮下脂肪含量可推算体脂总量，并间接反映能量的变化，以及反映人体皮下脂肪的分布情况。皮褶厚度是衡量个体营养状况和肥胖程度较好的指标，测量位置包括肱三头肌部、肱二头肌部、肩胛下角、髂前上部、髋部和腹部。其中，肱三头肌皮褶厚度（triceps skinfold thickness，TSF）是评价脂肪贮备及消耗的最常用指标。TSF正常参考值男性为8.3mm，女性为15.3mm。实测值相当于正常值的90%以上为正常，介于80%～90%为轻度亏损，介于60%～80%为中度亏损，小于60%为重度亏损。

4.围度

包括胸围、上臂围、上臂肌围、腰臀围比等指标。这些指标可反映肌蛋白质消耗程度，是快速而简便的评价指标。

（1）上臂围（arm circumference，AC）：

正常参考值见表2-2-6。

（2）上臂肌围（arm muscle circumference，AMC）：

上臂肌围可较好地反映体内蛋白质的含量变化，与血清白蛋白含量密切相关，在血清白蛋白低于28g/L的患者中，87%的患者上臂肌围均缩小。也可作为患者营养状况好转或恶化的指标。根据AC可计算AMC。AMC的正常参考值男性为24.8cm，女性为21.0cm。实测值在正常值90%以上时为正常；在正常值80%～90%时，为轻度营养不良；60%～80%时，为中度营养不良；小于60%时，为重度营养不良。

AMC（cm）=AC（cm）-3.14×TSF（cm）

（3）腰围和臀围：

腰围（waist circumference，WC）在一定程度上反映腹部皮下脂肪的厚度和营养状态，目前公认腰围是衡量脂肪在腹部蓄积（即中心型肥胖）程度最简单和实用的指标。臀围不仅可以反映人的体型特点，同时，保持臀围和腰围的适当比例关系，对成年人体质、健康及寿命具有重要意义。腰臀比（waist-to-hip ratio，WHR）是反映身体脂肪分布的一个简单指标，该比值与心血管疾病发病率有密切关系，世界卫生组织通常用来衡量人体是否健康。标准的腰臀比为男性小于0.8，女性小于0.7。根据美国运动医学学会1997年推荐的标准，男性WHR＞0.95和女性WHR＞0.86是具有心血管疾病危险性的警戒线。中国大规模流行病学调查发现，男性腰围≥85cm，女性腰围≥80cm，患高血压、糖尿病的风险分别是腰围低于此界值者的3.5倍和2.5倍。

腰臀比（WHR）=腰围（cm）/臀围（cm）

5.握力

评价受试者肌肉静力的最大力量状况，主要反映前臂和手部肌肉的力量，因其与其他肌群的力量有关，所以也是反映肌肉总体力量的一个指标。测量握力，可反映患者上肢肌力情况，间接体现机体营养状况的变化。适用于患者肌力和营养状态变化的评价，连续监测可评估患者骨骼肌肌力恢复情况（表2-2-7）。

（三）实验室检查

1.血浆蛋白

血浆蛋白水平是反映机体蛋白质营养状况最常用的指标，不仅可提供客观的营养评价结果，而且不易受主观因素影响，常用指标包括白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、纤维结合蛋白和维生素A结合蛋白。

（1）白蛋白：

由肝脏合成，具有维持正常血浆胶体渗透压、作为载体等作用，其半衰期为18～20d。持续的低白蛋白血症是患者营养不足的指标，但不是养分补给足量与否的指标。持续的低白蛋白血症亦是肿瘤患者预后不佳的重要指标，充足的营养支持难以逆转低位的白蛋白水平，除非肿瘤得到有效控制，才会恢复正常。

（2）前白蛋白：

由肝细胞合成，半衰期为1.9d。前白蛋白的生物半衰期短，血清含量少，在判断蛋白质急性改变方面较白蛋白更敏感。在恶性营养不良急性期、创伤及急性感染前血清前白蛋白的含量急剧下降，而当营养恢复正常时，前白蛋白的含量亦随即上升。由于其半衰期短，能敏感、特异地反映肝脏的合成功能，在临床上被称为肝功能损害的敏感指标。

（3）转铁蛋白：

在肝脏合成，主要作用是运载细胞外铁，通过细胞膜受体介导的内吞作用将铁转入细胞内。转铁蛋白半衰期为8d，能及时反映器官蛋白急剧变化的情况。缺铁性贫血、慢性失血性贫血、妊娠等血清转铁蛋白升高。肾病综合征、肝硬化、恶性肿瘤、血红蛋白沉着症、炎症反应等血清转铁蛋白降低。

（4）纤维结合蛋白：

除大量存在于血浆外，还广泛存在于机体组织内，具有非特异性调理功能，能促进巨噬细胞吞噬作用，其半衰期为20h。纤维结合蛋白为糖蛋白，对免疫抗体甚为重要，在饥饿、严重创伤及肿瘤时下降。肾病综合征、阻塞性黄疸时升高。

（5）维生素A结合蛋白：

是一种低分子量的亲脂载体蛋白，其功能是从肝脏转运维生素A至上皮组织，并能特异性地与视网膜上皮细胞结合，为视网膜提供维生素A。其半衰期为12h，判断营养状态的敏感性高于白蛋白和转铁蛋白。

2.氮平衡

反映摄入蛋白质能否满足机体内的需要及体内蛋白质合成与分解代谢的情况，也是评价蛋白质营养状况常用的指标之一。

3.肌酐—身高指数（creatinine height index，CHI）

衡量体内蛋白质水平的灵敏指标，其测定方法是连续保留3天24h尿液，测得肌酐，取平均值与相同年龄和身高的肌酐标准值比较，所得百分比即为CHI。在肾功能正常时，CHI是测定肌肉蛋白质消耗的一项生化指标，其排出量与肌肉总量、体表面积和体重密切相关，不受输液与体液潴留的影响。当患蛋白质营养不良、消耗性疾病时，肌肉组织分解加强，蛋白质储备量下降，肌酐生成量减少，尿中排出量亦随之降低。CHI＞90%为正常，80%～90%为轻度营养不良，60%～80%为中度营养不良，＜60%为重度营养不良。

4.3-基组氨酸（3-methyl histidine，3-MH）

骨骼肌分解代谢的产物，以原形自尿中排出。可作为评价蛋白质分解代谢的指标，也是肌肉蛋白减少的标志。

5.免疫功能指标

血清白蛋白低于30g/L或实际体重占理想体重85%以下时，蛋白质能量营养不良常伴有免疫功能的下降，从而导致患者感染率及病死率的升高。临床上对免疫功能的评定常采用总淋巴细胞计数（total lymphocyte count，TLC）及迟发性超敏皮肤试验。两者可反映细胞介导免疫功能，后者目前较少应用。TLC正常值为（2.5～3.0）×10⁹/L，（1.2～2.0）×10⁹/L为轻度营养不良，（0.8～1.2）×10⁹/L为中度营养不良，＜0.8×10⁹/L为重度营养不良。

（四）临床检查

1.病史与既往史采集

（1）疾病史：肿瘤部位、性质，临床表现，如厌食、腹胀、腹泻等。

（2）治疗方案与手段，包括放疗、化疗、手术，手术部位及范围，化疗药物等。

（3）对食物的过敏与不耐受性等。

（4）既往疾病史。

（5）与疾病发生相关的生活习惯，如吸烟、饮酒、食物偏嗜等，家庭经济情况、是否独居、是否存在生理或心理缺陷等。

2.体格检查

重点在于发现下述情况，并判定其程度，如恶病质、肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤改变、肝大、水肿或腹水等。WHO专家委员会建议特别注意从以下几个方面进行检查，即头发、面色、眼、唇、舌、齿、龈、面（水肿）、皮肤、指甲、心血管系统、消化系统和神经系统。常见的营养素缺乏表现及其可能原因见表2-2-8。

（丛明华）