三、营养诊断

（一）诊断层次

目前临床上营养不良常用二级诊断，即营养筛查与营养评估。由于肿瘤患者的营养不良发病率更高、后果更加严重、临床表现特异性更强，既有生理层面的，也有心理及行为层面的，因此其营养诊断应该更加全面、深入。2015年中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐：肿瘤患者的营养诊断应该分三级实施，即一级诊断——营养筛查（nutrition screening），二级诊断——营养评估（nutrition assessment），三级诊断——综合评价（comprehensive investigation）。

（二）营养诊断目的、内容、方法

1.一级诊断——营养筛查

一级诊断（营养筛查）的目的在于发现风险，内容包括营养风险筛查、营养不良风险筛查及营养不良筛查。欧洲肠外肠内营养学会（European society of parenteral nutrition，ESPEN）将营养风险（nutrition risk）定义为现存或潜在的、与营养因素相关的、导致患者出现不利临床结局的风险。美国肠外肠内营养学会（American society for parenteral and enteral nutrition，ASPEN）认为营养风险筛查是识别与营养问题相关特点的过程，目的在于发现个体是否存在营养不足和营养不足的危险。ASPEN是对营养不良风险的筛查，而ESPEN则是对不利临床结局风险的筛查，二者有明显不同。营养不良风险（risk of malnutrition）顾名思义是出现营养不良的风险。目前国内外，尤其是国外文献常常将二者混用，将营养风险等同于营养不良风险。

营养筛查对应的方法为：①营养风险筛查。营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）。②营养不良风险筛查。方法很多，常用的有营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）、营养不良筛查工具（malnutrition screening tool，MST）、营养风险指数（nutritional risk index，NRI）或简版微型营养评价（mini nutritional assessment-short form，MNA-SF）等。③营养不良筛查。常用理想体重（ideal bodyweight，IBW）、体重丢失率或体重指数（body mass index，BMI）等。实际临床工作中酌情挑选其中任何一项均可。见表2-2-1。

2.二级诊断——营养评估

二级诊断（营养评估）的目的在于发现营养不良并判断其严重程度。营养评估的方法较多、争议很大，目前国际上较为常用的有主观整体评估（subjective global assessment，SGA）、微型营养评价（mini nutritional assessment，MNA）、患者主观整体评估（patient generated subjective global assessment，PG-SGA）等。SGA是一种通用型临床营养评估工具，是目前临床营养评估的“金标准”，适用于一般成年住院患者。MNA是专门为老年人开发的工具，比SGA更适用于65岁以上的老人，主要用于社区居民，也适用于住院患者及家庭照护患者。PG-SGA则是专门为肿瘤患者设计的肿瘤特异性营养评估工具，评估结果包括定性评估及定量评估。定性评估将患者分为无营养不良、可疑或中度营养不良、重度营养不良3类；定量评估将患者分为0～1分（无营养不良），2～3分（可疑或轻度营养不良）、4～8分（中度营养不良）、≥9分（重度营养不良）4类。定量评估更加方便，已经成为国家卫生行业标准。中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会根据PG-SGA定量评估结果，制订了肿瘤患者分类营养治疗的临床路径（图2-2-1）。

表2-2-1　营养筛查方法

图2-2-1　肿瘤患者分类营养治疗临床路径

3.三级诊断——综合评价

三级诊断（综合评价）的目的在于了解营养不良的原因、类型及其后果。综合评价的内容包括膳食情况、能耗水平、应激程度、炎性反应、代谢状况、器官功能、人体组成、心理状况、体能等方面（表2-2-2）。综合评价的方法仍然是一般疾病诊断中常用的手段，如病史采集、体格体能检查、实验室检查、器械检查，但是具体项目与一般疾病诊断有显著不同，重点关注营养不良对患者的影响。

表2-2-2　营养不良三级诊断（综合评价）方法与内容