第二节　病因病理特点

由于小儿的生理特点不同于成人，所以其病因病理特点亦与成人有差异，正确认识并掌握小儿的病因病理特点，可指导儿科疾病的诊治。

一、病因特点

小儿由于脏腑娇嫩，形气未充，正气不足，卫外功能尚差，故在发病上有其特殊性。如小儿多外感六淫，多时行疾病，多内伤乳食，多感染诸虫，多意外伤害；少情志致病；而胎产因素（先天因素）和养护不周则是小儿的特有病因。因此，了解小儿的病因特点对临床诊疗具有重要的指导价值。

小儿疾病具有明显的季节性和地域特点。如冬季气候寒冷，小儿冷暖不知自调，喜好活动，出汗多，不能及时增减衣裤，夜间踢被，易受风寒外袭而患感冒、咳嗽、哮喘、肺炎喘嗽等病证。春季气候温暖多风，有利于病毒细菌繁殖，易感时行之邪而患麻疹、痄腮、春温、水痘、百日咳等传染性疾病。夏秋季气候炎热，饮水多，常进食冷饮和不洁食物，易受湿邪并内伤饮食而患呕吐、泄泻、痢疾等消化系统疾病；同时随着生活水平提高，空调、电冰箱所致的寒邪疾病在夏秋季亦逐渐增多。北方地区新生儿硬肿症、猩红热冬季多见，南方地区夏季热多见。

小儿病因与年龄密切相关。如新生儿期疾病多与胎产因素相关；婴儿期发病多与喂养有关；幼儿期传染病多发；学龄前期易发生意外伤害；学龄期和青春期常发生心理和行为性疾病等。

小儿病因与体质也有一定的关系，不同体质类型的小儿对各种病因的易感性也不同。小儿体质与父母的体质有关，若父母易患呼吸道、消化道等疾病，其子女也易患呼吸道、消化道疾病；某些疾病的发生与遗传有关。

上述病因有时可同时出现，互为影响。如风寒感冒可兼有内伤饮食，形成感冒夹滞；风热感冒可因过早服用泻下药而夹内伤。现将小儿病因特点分述如下：

1.先天因素

先天因素是指禀赋胎产因素，指小儿出生前已形成的病因。《格致余论·慈幼论》曰：“儿之在胎，与母同体，得热则俱热，得寒则俱寒，病则俱病，安则俱安。”《幼幼集成·护胎》也指出：“胎婴在腹，与母同呼吸，共安危，而母之饥饱劳逸，喜怒忧惊，食饮寒温，起居慎肆，莫不相为休戚。”可见，父母的遗传因素、健康状况及营养状态对胎儿均有重要的影响。特别是妊母的健康与否，对胎儿的影响更为突出，包括禀赋因素、体质相传、病证相传等。或父系遗传性疾病基因，或者妊娠期间母病、母弱、母血不壮，或孕母患病治疗用药不当、起居失常等因素，致胎儿宫内发育不良，形成胎弱、胎怯、胎惊、胎痛、痴呆及各种先天性畸形、遗传代谢性疾病等。

除此之外，妊娠分娩损伤也可导致小儿初生诸疾，如头颅血肿、产伤、母婴垂直传播型肝炎、骨折、斜颈、脐带绕颈，重者甚至导致窒息而死亡。因此，为避免分娩导致小儿疾病，孕妇应进行常规的产前检查。

2.外感因素

小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充，肺常不足，加之寒温不知自调，家长护养不周，因而六淫和疫疠之邪等外感因素致病最为多见。

（1）六淫：六淫是风、寒、暑、湿、燥、火六种外感病邪的统称。外感六淫因客犯部位不同而所患病证不同。如风寒之邪客犯肺卫，则病感冒、乳蛾、喉痹；客犯肺系气道，则病咳嗽；客犯于肺，则病肺炎喘嗽；客犯于胃，胃气上逆则病呕吐；客犯脾则病泄泻。

（2）疫邪：疫疠之邪是一类具有强烈传染性的病邪，其性峻烈、迅猛，具有较强的传染性并可造成流行，其发病常有明显的季节性，多从鼻、口而入。其具有发病急骤、进展迅速、症状相似等特点，即某种疫疠之邪会专门侵犯某脏腑经络或某一部位而发某病。某一种疫疠之邪只能引起某一种疫病，如暑温、痄腮、顿咳、疫毒痢及麻疹等发疹性疫病。小儿为稚阴稚阳之体，机体处于生长发育时期，形气未充，抗病能力低下，较成人更易感染疫毒，一年四季皆可发生，在幼儿园、学校等集体机构有时还可出现流行。

3.内伤因素

内伤因素，包括内伤饮食和心理因素。小儿智识未开，脾常不足，饮食不知自节而致伤食病证，年龄越小越易患脾胃病证。随着年龄的增长，智识渐开，大脑发育日臻成熟，因此，小儿因心理因素发病者亦渐增多，但饮食内伤仍是主要因素。如《儿科诊断学·问诊纲要》曰：“小儿至成童，外感内伤，大致与少壮相同。但因饮食自倍，肠胃乃伤最多，故谚云：小儿病多从食上起……此皆临证探源之大要也。”

（1）饮食因素：饮食因素包括乳食不节、乳食不洁。

乳食不节的致病机理：①饮食损伤脾胃：喂养方法不当，饮食性质不适宜，饮食量或质的过度，均可损伤脾胃，引起脾气受损、肠胃不和，使腐熟、运化、泌别、传导功能失健或失司，发生呕吐、泄泻、厌食、积滞、疳证等病证。②饮食不足伤正：由于饮食量少、质次等引起水谷精微摄入量不足，如因初生缺乳，或未能按期添加辅食，乳食偏少使脏腑失养，造成脏腑阴阳气血虚弱，常发生厌食、疳证、血虚等病证。③饮食营养不均：由于小儿幼稚，不能自调、自控饮食，易于养成挑食、偏食、嗜食等不良习惯，导致营养成分不均衡，致使阴阳、脏腑、气血失衡，造成小儿体质不平和，成为某些病证好发的内在基础及条件。如过食寒凉易伤阳，过食辛热易伤阴，过食肥甘厚腻易伤脾，食用某些食品易过敏等。正如茹十眉《小儿病·哺乳通论》所曰：“五味饥饱，勿令太过，过甜成疳，过饱伤气，过酸伤志，过冷成积，过苦耗神，过咸闭气，过辛伤肺，过肥益痰。”《景岳全书·小儿则》认为：“小儿饮食有任意偏好，无不致病，所谓爽口味多终作疾也，极宜慎之。”

饮食不洁也是常见的致病因素。小儿智识未开、缺乏卫生知识，脏手取食，或误进污染食物，易引起脾胃疾病，如吐泻、腹痛、肠道虫症，甚至细菌性痢疾、伤寒、病毒性肝炎等。

（2）情志因素：一般七情为病，小儿少于成人。但由于小儿神志发育逐渐完善，五志已全，七情皆有，亦可过极而致病。《景岳全书·小儿则》指出：“小儿血气尤非大人之比，若受大惊，则神气失散，溃乱不堪……盖小儿肝气未充，胆气最怯，凡耳闻骤声，目视骤色，虽非大惊卒恐，亦能怖其神魂。”家长对孩子的过于溺爱，以及教育不得法，责打凌辱，或环境改变，均可引起情志抑郁成疾；由于神志发育尚未完善，婴幼儿因惊致病更为多见，可形成夜啼、心悸、惊惕、惊风等病证；所欲不遂，或食时责骂，思虑伤脾是小儿情志致病的又一常见形式，其发病有厌食、积滞、腹痛、腹胀等。此外，家长对子女的期望值过高、学习负担过重，亦易于引发精神行为障碍类疾病。

4.意外因素

由于小儿智识未开，缺乏生活经验和自理能力，对外界一切危险事物和潜在的危险因素缺乏识别和防范，加之生性好奇，以及保育人员的一时失误，意外因素发病的可能性则大为增加。诸如中毒、误入异物、外伤、溺水、触电、毒虫毒蛇咬伤等意外，轻则给小儿带来痛苦，重则可造成伤残，甚至死亡。

（1）中毒：小儿中毒主要是由于年幼无知，缺乏生活经验，不能辨别有毒或无毒物质，急性中毒是儿科常见急症之一。婴儿常常拿到东西就放入口中，使接触的毒物在短时间内通过吞食、吸入、皮肤吸收等途径进入体内，迅速引起症状，甚至危及生命。以3岁以下儿童多见，如食物中毒、酒精中毒、一氧化碳中毒、有机磷中毒等。

中毒的临床症状与体征常无特异性，小儿急性中毒首发症状多为腹痛、腹泻、呕吐、惊厥或昏迷，严重者可出现多脏器功能衰竭。要注意有重要诊断意义的中毒特征，如呼气和呕吐物的特殊气味、口唇甲床是否发绀或樱红、出汗情况、皮肤色泽、呼吸状态、瞳孔、心律失常等。

（2）异物：小儿对于周围物体的好奇和对于自身感官的好奇，使得小儿易吞食异物，导致异物阻塞气管，造成呼吸困难、窒息甚至死亡。

（3）外伤：小儿生性好奇，智识未开，缺乏对周围危险的认知和判断，导致小儿易受到外界的伤害，如擦伤、异物刺伤、砸伤或撞伤、抓伤、割伤、烧烫伤、动物咬伤及蚊虫咬伤等。

（4）溺水、触电：溺水是婴幼儿和学龄期儿童常见的意外事故，是指小儿被水淹没面部，出现窒息、呼吸、心跳停止的一种状态。多发生于5岁以下，夏季多见，大约10%死于喉痉挛，20%以上的幸存者留有神经系统后遗症。婴幼儿跌入浴缸发生溺水，是1岁左右婴儿发生在户内溺水的主要原因。小儿到江、河、湖或池塘边不慎落水，是小儿户外溺水的常见原因。小儿经验不足，常因玩弄电源发生触电事故，玩弄电器、误触电源及断裂的电线或插座漏电，均可导致电击。在夏秋季节，天气炎热潮湿，风雨较多，有时会因为直接或间接触碰了倒塌电线杆上的电线而致触电。

5.其他因素

（1）鞠养调护不当：在分娩过程中，如产程过长或胎吸、产钳等工具使用不当，可致头颅血肿、斜颈、窒息、五迟五软等病证；在断脐及脐带结扎过程中，护理不当，则可发生脐部疾病、脐风、赤游丹等病证。养护不周可引起外感六淫、内伤饮食、胎产不利等病证。

小儿起居、摄食及活动等也可导致疾病的发生。家庭装修或通风不好等导致残留的化学物质如甲醛等浓度较高，可使小儿出现胸闷、头晕、恶心等症状，甚至引发哮喘等疾病。家长呵护小儿心理较重，天气稍凉，就穿衣裹被，使小孩出汗多，耐寒力下降，反而导致呼吸道感染等。新生儿不勤换尿布，尿液浸渍皮肤，易患脐疮、脐湿、红臀等病证。哺乳婴儿未及时添加辅食，或幼儿膳食结构不合理，易患贫血、佝偻病甚至营养不良等病证。这些疾病直接影响小儿生长和智力发育。此外，若家长随意给小儿补充维生素、钙剂，易造成维生素A、维生素D慢性中毒；若误服补药、强壮药，可引发性早熟。

（2）医源性损害：医源性损害，包括诊断失误、用药不当、药品不良反应、手术损伤、护理不当、院内感染等，有逐年增多的趋势。医源性损害发生率越来越高，应尽量减少失治误治和药物毒副作用造成的疾患，降低医源性疾病的发生。小儿为纯阳之体，患病后易趋发热，所以热病居多。如一见发热，不分析病情，即用皮质激素、广谱抗生素，反复使用易招致机体抵抗力低下，发生二重感染及其他并发症。

小儿脏腑娇嫩，不耐寒热，凡大苦、大辛、大寒、大热之品，以及攻伐、峻烈、有毒药物皆应慎重使用，若必须应用，应中病即止。如风寒感冒发热，用板蓝根冲剂口服，又注射清开灵，则会使人体阳气受抑，脾胃受损，出现恶心、纳呆、泄泻等副作用，使病情迁延。临床治疗要治病求本，不要只治发热，用药要顾脾胃，护津液，不能使旧病未除、新病又增。此外，有些药物具有毒性，如马钱子、雷公藤、朱砂、乌头、巴豆等应慎重使用。如木通对肾脏有一定的损害，应慎用。有些疾病，如6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G-6-PD）缺乏性贫血患儿，黄连、银花等中药可能影响该酶，引起红细胞溶血，应避免使用。

二、病理特点

由于小儿具有不同于成人的生理特点。因此，在发病情况、疾病种类及病情演变与转归上具有与成人不同的病理特点。

1.发病容易，传变迅速

小儿由于脏腑稚弱，形气未充，适应外界环境、抵御外邪入侵及其他各种病因的能力均较成人低下，易于感受外邪或为饮食、药物等所伤，较成人容易发病，且一旦发病之后，较成人病情多变且传变迅速。所以，小儿需要加倍精心保育调护，方能减少疾病的发生。

小儿易发疾病，除先天禀赋及与胎产护理有关的病证外，常见病、多发病突出表现在肺、脾、肾系疾病和传染病等方面。小儿肺脏娇嫩，卫外功能未固，对环境气候变化的适应能力以及被外感邪毒侵袭后的抗御能力均较低，加之小儿寒热不能自调、家长护养常有不当，故外感诸因，不论从鼻口入或从皮毛而入，均可客犯肺系而发病，如患感冒、喉痹、咳嗽、肺炎喘嗽等，使肺系疾病成为儿科发病率最高的一类疾病。

小儿脾常不足，脾胃发育未臻完善，其脾胃之体成而未全、脾胃之气全而未壮，某些家长缺乏育儿知识，喂养不当，加之小儿饮食不知自节，冷暖不能自调，疾病治疗用药不当，易于损伤脾胃，造成受纳、腐熟、精微化生传输方面的异常，出现脾系疾病，如呕吐、腹痛、泄泻、厌食、积滞、疳证等，进而造成其他脏腑的濡养不足，衍生出多种相关疾病或使原有疾病加重。脾系疾病是目前儿科临床上发病率占第二位的一类疾病。

小儿“肾常虚”，是针对小儿“气血未充，肾气未固”而言。肾藏精，主骨，为先天之本。肾的这种生理功能对于处在不断生长发育之中的小儿尤为重要，它直接关系到小儿骨骼、脑、发、耳、齿的形态发育及功能成熟。因而在临床上小儿易患肾精失充、骨骼改变的疾病，如五迟、五软、解颅、遗尿、水肿等。

小儿形气未充，抗御外邪的能力低下，故易受时疫邪毒侵袭而发病。邪从口鼻与皮毛而入，袭于肺卫，发为麻疹、水痘、痄腮、丹痧、顿咳、手足口病等传染性疾病；邪从口入，脾胃受邪，导致轮状病毒性肠炎、痢疾、肝炎等疾病，传染病一旦发生，很容易在儿童中相互传播，造成流行。此外，小儿“肝常有余”“心常有余”的生理特点也会在病理上有所表现。由于小儿心肝发育尚未完善，心怯神弱、肝气未盛，外邪一旦侵袭，易于入里化毒化火，犯肝而生风、犯心而生惊，导致心肝病证，如壮热、昏迷、抽搐之惊风、疫毒痢、暑温等。

小儿患病后容易出现高热惊风等病证。这是由于小儿脏腑娇嫩，感受病邪，每易致邪气鸱张而壮热。同时小儿神气怯弱，邪易深入，内陷心包则谵语、昏迷；引动肝风则抽搐；肝风心火相煽则火热炽盛，真阴内亏，柔不济刚，筋脉失养而见壮热、抽搐、昏迷甚则角弓反张。故《丹溪心法》小儿“肝常有余”之说，是对小儿易动肝风这一病理特点的概括。

小儿疾病发生之后传变迅速的病理特点，主要表现在寒热虚实等病性的迅速转化、演变与夹杂较成人突出，也即易虚易实、易寒易热。

由于小儿阴阳、脏腑、气血娇嫩稚弱，形气未充，邪气客犯易于鸱张而炽盛；又由于小儿脏气清灵、生机旺盛、活力充沛、反应敏捷，对于病因能做出迅速反应，全力与邪气抗争，则形成邪盛正抗之实证。由于小儿脏腑娇嫩稚弱，形气未充，起病后则易出现邪盛伤正，致正气耗伤而呈虚证，如诸热证之灼津、伤阴、耗气、损阳均比成人容易出现。

由于小儿“稚阴未长”，邪热又易伤阴津，故易见邪热炽盛之实热证与阴虚阳亢之虚热证。又由于小儿“稚阳未充”，阳气稚弱又易遭损伤，故易见外感寒邪、内伤生冷之寒实证，或者阳气亏虚之虚寒证。在邪正交争的过程中，又易见寒证邪炽化热、热证伤阳转寒，或者寒热夹杂、虚实夹杂的演变转化为复杂证候。如小儿外感风寒易于化热，表现为表实热证；发病后易于传变入里，由感冒而发展为肺炎喘嗽，表现为痰热闭肺之里实证；若患儿阳气不足，加之邪气伤阳，则又可迅速并发心阳虚衰之变证；继而经及时救治，回阳救逆，又可以再由虚转实，重回痰热闭肺证。这就是儿科临床常见的寒热、虚实转化的实例。

小儿疾病传变迅速除具体表现为病性转化迅速外，还表现在病位的扩大与传变等方面，表现为一脏而及他脏、一经而及他经，于脏腑经络之间迅速传变。如感受风邪，病感冒而发于肺，但常可传至大肠而致泄泻；痄腮病发于少阳经，造成腮部漫肿疼痛，又易传至厥阴经，产生睾丸肿痛、少腹疼痛的变证；水痘、痄腮等传染病邪盛易内陷心肝发生急惊风；疫疠之邪可传变于心、肾、经络，发为心悸、水肿、痹证等疾病。

2.脏气清灵，易趋康复

小儿易于发病，发病后又易于传变，但小儿生机蓬勃，体属纯阳，患病之后，常常病情好转快，治愈率较高。小儿患病易趋康复的原因：一是小儿生机蓬勃，活力充沛，修复再生能力强；二是小儿痼疾顽症相对少于成人，脏气清灵，随拨随应；三是以外感六淫和内伤饮食居多，病情相对单纯，治疗效果较好。正如《景岳全书·小儿则》所曰：“其脏气清灵，随拨随应，但能确得其本而撮取之，则一药可愈，非若男妇损伤、积痼痴顽者之比。”所以，小儿病证一般比成人易趋康复。

总之，对于儿科病证，既要掌握小儿易于发病、病后易于传变的特点，也要了解其脏气清灵、易趋康复的特点，做到诊断准确、及时治疗。对于儿科的轻病浅证要有信心，即使是重病顽症也不要轻易气馁，要充分应用各种治疗方法，积极调动小儿机体自身的抗病能力，达到最佳临床疗效。