第三节　针刺和克罗米芬对多囊卵巢综合征妇女活产率的影响:国际合作随机对照试验(PCOSAct)的方案设计与优化

一、研究背景

多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄妇女最常见的内分泌失调性疾病，影响约5%～10%的绝经前妇女，并以高雄激素血症、排卵障碍和卵巢多囊性改变(PCO)为重要的临床特征。除了多毛、月经失调以及不孕等临床症状，PCOS妇女还存在代谢异常，如高胰岛素血症、胰岛素抵抗、血脂异常以及肥胖等。降低体重有助于肥胖型PCOS妇女的治疗，可以促进自发性月经周期的恢复和排卵，同时可提高对促排卵治疗的应答反应。克罗米芬(CC)是PCOS患者促排卵的一线药物。报道显示，5268例患者服用克罗米芬后，排卵率达73%，妊娠率达36%，活产率达29%。患者服用150mg克罗米芬后仍无排卵则被认为是克罗米芬抵抗。与CC促排有应答的患者相比，肥胖、胰岛素抵抗和高雄激素血症患者往往更容易出现CC抵抗。只有大约50%的患者使用CC后可以排卵并受孕。这可能是由于CC的外周抗雌激素样作用或促黄体生成素(LH)分泌过多对子宫内膜和宫颈黏液的影响所致。CC的副作用主要包括潮热、乳房不适、腹胀、恶心、呕吐、精神紧张、失眠、头痛、情绪波动、头晕、脱发和视力模糊。CC促排卵治疗后出现双胎妊娠的发生率约7%，三胎妊娠的发生率约0.5%。

针灸是祖国传统医学的重要部分，其历史可追溯至3000多年前。近年来，针灸在生殖内分泌和不孕领域的应用受到了全世界越来越多的关注。中医基础理论认为气是维持人体生命活动的重要物质，气滞所导致的脏腑功能失调被认为是无排卵型不孕的重要原因。针灸可以通过针刺经络腧穴使气机通畅，达到治愈疾病的目的。针刺的作用机制也可以从西医生理学的角度来解释。

针刺特定的感觉神经分布区域可以影响相应器官的神经内分泌功能，如针刺卵巢和子宫，可以起到调节自主神经和内分泌的作用。针灸治疗生殖内分泌疾病和不孕症的作用机制可能是通过影响内源性的调节系统发挥作用，包括交感神经系统、内分泌系统和神经内分泌系统。一些非对照的临床试验表明，针灸用于治疗PCOS妇女或其他不明原因的排卵功能障碍病人时，能够降低总睾酮和其他性激素水平，降低促黄体生成素(LH)/促卵泡刺激素(FSH)的比值，并且可以改善月经周期而无副作用。临床随机对照试验(RCT)研究还发现，16周内进行14次低频电针(EA)的治疗(电针和手法刺激相结合)与16周的体育锻炼和无干预治疗相比，针刺可改善PCOS妇女的月经周期，降低性激素前体物质、雌激素、雄激素、雄激素代谢物的水平，并且针刺疗效优于体育锻炼。此外，一项半随机的研究发现，6个月的腹针治疗对调节月经和降低游离睾酮作用效果比服用6个月的二甲双胍更有效。然而，最近的一项RCT试验发现，8周的针刺治疗与安慰针治疗相比，两组的排卵率和LH/FSH比值改善并无显著差异。该结果不能证明针刺比安慰针更有效，但其并没有与无干预治疗组相比较。这一结果与针刺治疗化疗所引起的疼痛和恶心的研究结果相一致，针刺治疗并不优于安慰针治疗，然而这些临床试验都表明针刺治疗的效果明显优于无干预治疗。该研究结果表明，安慰针治疗并不是无效的，同时强调了针刺试验设计方法上的困难。现代西医学实验研究表明，针刺的作用机制很可能是通过激活感觉传入神经，依次调节来自卵巢和中枢神经系统的交感神经活动。针刺在某种程度上是通过调节自主神经系统起作用，针刺能够调节卵巢表达的交感标记物使其恢复正常，并且调节卵巢的血流作为卵巢交感神经的反射应答。近期PCOS妇女交感神经活动的记录结果显示，交感神经活性的增加与患者高睾酮水平有关。我们前期研究也证明了低频EA和体育锻炼可降低PCOS妇女的交感神经活性。电针频率与针刺效果密切相关。研究发现，调节雌性大鼠卵巢交感神经活动的最佳频率在80Hz频率范围内的2Hz EA输出伴随0.1秒脉冲(脉冲持续时间:0.18毫秒)，或者10Hz EA输出伴随单脉冲(脉冲持续时间:0.5毫秒)。并且，针刺腹部肌肉(与卵巢神经分布相对应)，比针刺腿部肌肉作用强，两者同时针刺的作用更强。此外，前期PCOS大鼠模型的研究证明，低频EA可有助于恢复卵巢正常形态，恢复动情周期，并且降低异常增多的下丘脑雄激素受体以及促性腺激素释放激素(GnRH)免疫反应性的细胞表达。并且随着针刺次数的增加可以产生更好的治疗效果，这表明针刺存在频次-效应关系。总之，前期的临床和基础实验研究表明，针刺有助于促排卵和提高PCOS妇女妊娠率。基础实验研究进一步表明针刺的位置、刺激频率和治疗频次与治疗效果密切相关，可以进一步解释针刺对PCOS病人疗效的产生机制。然而，这些特定的影响因素尚未在PCOS妇女进行进一步的验证。此外，在针刺试验设计中确定合适的针刺强度非常重要，需要综合考虑目前所有的临床和实验数据，并且遵循针刺临床试验国际标准(STRICTA)。PCOS促排卵的一线治疗药物克罗米芬(clomifene citrate，CC)，有明显的不良反应，然而针刺作为一种替代疗法已经被应用于PCOS妇女促排卵治疗，并且几乎没有副作用。更重要的是，目前尚无CC与针刺相比较的临床研究。

二、研究方案

(一)研究目的

我们提出的主要研究假说，即针刺方案1加CC的促排卵效果和活产率要优于针刺方案2加CC。研究的主要结局指标是治疗期间的活产率。活产率的统计将采用意向分析法。因此，即便受试者并没有接受预期的治疗或并没有完成全部治疗，所有的受试者也都将进入统计分析的范畴。

我们同时也提出了相应的次要研究假说:

1.针刺方案2加CC比针刺方案1加CC安慰剂，可能更有效地提高活产率。

2.针刺方案1加CC安慰剂比针刺方案2加CC安慰剂，可能更有效地提高活产率。

(二)目标人群

21家参研单位将纳入共1000例有生育要求的PCOS妇女，年龄在20～40岁。参照修改Rotterdam标准诊断为PCOS:月经稀发/闭经是必要条件;外加条件是:①经阴道超声直径≤9mm的窦卵泡数量＞12个或卵巢体积＞10ml;和(或)②临床或生化高雄激素血症。

月经稀发被定义为周期＞35天，或过去的1年中月经来潮＜8次。闭经定义为两次月经间隔时间＞90天。雄激素过多症的判定需要根据临床多毛的检查评定或生化测定总睾酮或游离雄激素指数升高。临床高雄激素血症的定义是Ferriman-Gallwey(FG)评分≥5分。

(三)纳入标准

1.年龄介于20～40岁之间的妇女。

2.根据Rotterdam标准确诊的PCOS患者，即所有受试者必须有月经稀发/闭经，同时合并多囊样卵巢或(和)高雄激素血症。

3.输卵管通畅试验，包括子宫输卵管造影和诊断性腹腔镜等，显示至少有一侧输卵管通畅。

4.根据世界卫生组织标准(2010)，丈夫的精液分析中精子浓度≥15×106/ml并且总活力(快速前向运动+非快速前向运动)≥40%。

(四)排除标准

1.排除其他内分泌障碍

(1)高泌乳素血症患者(定义为至少相距1周的两次催乳素水平均大于或等于20ng/ml或由当地标准值确定)。排除高泌乳素血症患者的目的是降低PCOS患者的差异性。这些患者可能适用于其他方法治疗(如多巴胺受体激动剂)。在过去1年内或正在接受治疗者，化验值正常的可以入组。

(2)绝经期FSH水平(＞15mIU/ml)。在过去1年，水平正常可入组。

(3)未矫正的甲状腺疾病的患者(定义为TSH＜0.2mIU/ml或＞5.5mIU/ml)。在过去1年，水平正常可以入组。

(4)控制不佳的1型或2型糖尿病患者(定义为糖化血红蛋白水平＞7.0%)，或者患者接受抗糖尿病药物如胰岛素、噻唑降糖药物、阿卡波糖或磺脲类药物可能混淆研究药物的效果;为了诊断是1型或2型糖尿病或PCOS的患者正在接受二甲双胍XR治疗也同样需要排除。

(5)疑似库欣综合征患者。

2.最近3个月内，使用激素或其他药物，包括中药方剂和中成药，这可能会影响结果。

3.最近6周内有怀孕史。

4.最近6周内有流产或生产史。

5.最近6个月有哺乳史。

6.不同意签署本研究的知情同意书。

7.特殊排除标准

(1)口服避孕药、孕酮或激素类埋植剂(包括皮下埋植剂)。在筛选使用了这类药物的病人前，需要2个月的清除期。储存避孕药形式或埋植剂，特别是埋植剂没有取出，可能需要更长清除时间。口服避孕药需要1个月的药物清除时间。

(2)AST或ALT＞2倍正常值或总胆红素＞2.5mg/dl的肝病患者。BUN＞30mg/dl或血清肌酐＞1.4mg/dl的肾病患者。

(3)显著贫血患者(血红蛋白＜10g/dl)。

(4)有深静脉血栓形成、肺栓塞或脑血管病史的患者。

(5)怀孕后可能加重的心脏病患者。

(6)疑似子宫颈癌、子宫内膜癌或乳腺癌病史的患者。21岁及以上的妇女要求有子宫颈涂片或TCT检查的正常结果。

(7)目前有酗酒史的患者。酗酒的定义是＞14次/周或暴饮。

(8)患者同时参加其他临床研究。这些研究需要药物治疗、限制同房或其他妨碍遵从本方案的患者。

(9)预期在研究期间，可能中断1个月以上治疗的患者不应该被纳入。

(10)服用了其他已知影响生殖功能或代谢药物的患者。这些药物包括口服避孕药、GnRH激动剂和拮抗剂、抗雄激素、促性腺激素、抗肥胖药物、抗糖尿病药物如二甲双胍和噻唑烷二酮类、生长激素释放抑制激素、二氮嗪、ACE抑制剂和钙通道阻滞剂。以上药物清除时间需2个月。

(11)怀疑肾上腺或卵巢肿瘤分泌雄激素的患者。

(12)夫妻双方既往做过绝育手术(输精管结扎术、输卵管结扎术)，现结扎已松解。先前的手术可能影响研究结果。夫妻双方同时做过绝育松解术及PCOS的患者情况很少见，需排除这些病人的纳入，不会影响本研究的进展。

(13)在近期(＜12个月)做过减肥外科手术和处于体重急剧下降时期或进行减肥手术禁止怀孕的患者。

(14)未经治疗血压控制不佳的高血压患者，定义为2次血压测定间隔时间≥60分钟，收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg。

(15)已知的先天肾上腺皮质增生症患者。

(五)方案设计

这是一项多中心、随机、对照的PCOS临床试验研究，共4个治疗周期。受试者将通过计算机程序被随机分到4个治疗组中。CC或安慰剂的起始治疗量为50mg，月经周期的第3～7天口服，并且从月经期第3天开始针刺治疗，每周2次，每次间隔2～4天，根据受试者的时间来安排治疗，共32次。

1.针刺方案

依据西医理论制订针刺方案。本研究方案遵循CONSORT和STRICT的规定，详述所使用针的数量、刺激方法(手法和电针)、治疗频率和治疗期的时长。在针刺方案1与针刺方案2两组中，我们使用固定的针刺方案。所有受试者接受1周2次治疗，每次治疗可以间隔2～4天，持续16周，共计接受32次治疗，每次治疗30分钟。在自发月经或孕激素撤退出血的第3～7天开始行针刺治疗。针刺方案1设计基于前期的PCOS女性的RCT试验研究的数据，及未发表的在http://www.Clinical Trials.gov注册的RCT研究。设计针刺方案2是为了与针刺方案1的疗效相比较，并且我们认为可能此组疗效最不显著。尽管现在认为安慰针也可能有效，我们设计两组针刺，是因为我们不知道针刺的疗效，想在最大无偏差的情况下评价针刺的疗效。

(1)针刺方案1:

针刺方案1使用一次性不锈钢无菌针，0.25mm×30mm和0.30mm×40/50mm(苏州华佗医疗器械公司生产215005)，直刺15～35mm位于腹部和腿部神经支配卵巢的肌肉中。针刺方案1包括两组治疗穴位，在连续2次治疗中这两组穴位交替使用。第一组治疗穴位为，中极(CV3)、气海(CV6)和双侧归来(ST29)，以及膝盖以下的部位，双侧三阴交(SP6)和双侧阴陵泉(SP9)。同时针刺与神经支配卵巢无关的穴位，包括双侧合谷(LI4)以及百会(GV20)。共有11针，所有针灸针插入后用手法刺激1次(得气)。中极(CV3)、气海(CV6)、归来(ST29)、三阴交(SP6)，以及阴陵泉(SP9)将使用低频2Hz，脉冲长度0.3毫秒的电针刺激(Schwa医学有限公司提供)(图2-3-1)，强度以局部肌肉收缩但无疼痛或不舒适为宜。不连接电针仪的针将每隔10分钟通过用手旋转针柄来获得针感，共4次。第二组治疗穴位:共13针，腹部穴位:双侧天枢(ST25)和双侧归来(ST29)(电针刺激)和中极(CV3)以及气海(CV6)(手法刺激);腿部穴位:双侧三阴交(SP6)和双侧太冲(LR3)(电针刺激)。此外，双侧内关(PC6)和百会(GV20)(手法刺激)。

(2)针刺方案2:

针刺方案2使用一次性不锈钢无菌针，0.20mm×20mm(苏州华佗医疗器械公司生产215005)，在两肩膀和两上臂非穴位处各刺1针，针刺深度＜5mm。针刺处对PCOS女性排卵功能可能并无影响。为了模拟针刺方案1的电针，将针灸针与电极相连，刺激强度为0(无电流)。无手法刺激。

此外，开始治疗后受试者将每周进行1次孕酮和人绒毛膜促性腺激素(HCG)测定，评估其对CC的应答反应效果，进而确定接下来的药物治疗剂量。应答反应是指孕激素水平升高，有排卵(孕酮＞3ng/ml)。孕酮＞3ng/ml是有应答的证据。

2.克罗米芬(CC)和CC安慰剂

在第一个治疗周期的月经第3～7天给予克罗米芬或其安慰剂1片/天，若3周后患者月经未来且患者没有怀孕，则在第二个治疗周期的第3～7天给予克罗米芬或其安慰剂2片/天。若3周后患者仍未来月经或没有怀孕，则在第三个治疗周期的第3～7天给予克罗米芬或其安慰剂3片/天。若患者有排卵，则在下一周期维持本周期的克罗米芬或安慰剂的剂量。若患者在研究期间无排卵，克罗米芬或者安慰剂的最大剂量为每日3片(150mg)。因此，若患者没有排卵，则周期内孕酮和HCG均阴性;促排和针刺继续进行到研究结束。CC的最大使用剂量不得超过每周期750mg。整个治疗疗程共为4个治疗周期。

实施此项PCOS随机双盲对照临床试验不仅能够证实我们的研究假说，同时能够明确针灸与一线的CC促排卵治疗相比其在安全性和有效性方面的差异。

3.随机受试者将通过计算机程序被随机分到4个治疗组中的任意一组:

①针刺方案1+克罗米芬;②针刺方案2+克罗米芬;③针刺方案1+克罗米芬安慰剂组;④针刺方案2+克罗米芬安慰剂组。四组受试者数量比例1∶1∶1∶1，将有250个受试者(包括20%的脱落率)被分到每个治疗组。数据管理与协调中心(DCC)的统计学家会制作本研究的随机方案。因为克罗米芬及其安慰剂是一个随机的方案，只有DCC数据管理者知晓该方案，其他工作人员无权知晓，其中包括方案的主要研究者。中医师或者针灸师等实施人员知道针刺方案1和针刺方案2，也包括DCC数据管理者。除特殊规定外，治疗组数据对数据与安全监察委员会(DSMB)将以双盲的方式报告。随机将通过随机区组法在21个分中心内各自分配。

克罗米芬及其安慰剂将放入有4个瓶子的药盒中，每瓶分别含有5粒、10粒、15粒和15粒药。瓶子上会贴上标签，每个标签上有只有DCC人员知道的药物编号。当受试者签署了知情同意并完成所有必需的基线评估之后，研究员会取出药盒并将药物标号扫描(或输入)网络数据库中。中医医生登录保护密码，进入由DCC设计的安全网站，找到相应的ID号是针刺方案1或是针刺方案2。

4.研究流程和访问

研究流程表见表2-3-1。

(1)筛查:

评估入选条件。在当地进行的纳入和排除化验结果应该在几天内获得。如果受试者合适，可使用孕激素撤退出血(即无排卵血清孕酮水平)。筛查可根据患者是否方便和研究团队的计划来谨慎地安排。一旦患者满足入选标准就会立即随机入组，药物可在下一次随访时发放(基线访问)。

(2)基线访问:

基线访问将在受试者月经周期(自发性或药物撤退性出血均可)的1～5天进行。第一天被定义为阴道出血的第一天(点滴出血不计)。受试者将打电话给研究助手，研究助手将在其月经初期(在正常月经开始的前5天)安排基线检查。

如果口服孕酮或自发排卵后，受试者没有月经来潮，那么这些受试者将由分中心负责人根据她们是否怀孕和基线超声结果的具体情况进行指导用药。

基线访问时，受试者将进行检查和空腹抽血，筛查和检查项目见表格。如果尿妊娠试验结果阴性，受试者将开始治疗。受试者在治疗过程中可使用分发的尿妊娠试验试纸检测是否受孕，并在日志中记录月经量、药品服用情况、同房频率和不良事件。

(3)每周针刺访问

1)于自发月经或孕激素撤退性出血的第3～7天口服CC或CC安慰剂50mg(1片/天)。

2)第3天开始针刺治疗，每周2次，每次间隔2～4天，根据受试者的时间来安排治疗，共32次。

3)针刺方案1和针刺方案2的两组患者应该分开治疗，不在同一天进行针刺或同一天的不同时间。

4)在每次针刺(针刺方案1和针刺方案2)治疗前检查每次的尿妊娠试验。如果阳性，不要进行针刺治疗。

5)每周于第二次针刺开始前采血测定一次血清P和血清HCG，确定排卵和妊娠情况。

6)询问不良反应及合并用药情况。

7)每个周期结束时，回收月经记录及夫妻同房记录日志。

(4)无应答反应:

如在4周的促排卵治疗中，有3周孕酮或HCG值是阴性结果。那么在第5周，作为一个新的排卵周期，则每天给予2片克罗米芬共5天(在第3～4个治疗周期时最大量不超过3片)，同时给予针刺治疗2次，并采血测孕酮1次。总的来说，在月经周期第3～7天给予克罗米芬或其安慰剂1片/天，若3周后患者月经未来且患者没有怀孕，则在第二个治疗周期的第3～7天给予克罗米芬或其安慰剂2片/天。若3周后患者仍未来月经或没有怀孕，则在第三个治疗周期的第3～7天给予克罗米芬或其安慰剂3片/天。若患者有排卵，则在下一周期维持本周期的克罗米芬剂量。若患者在研究期间无排卵，克罗米芬或者安慰剂的最大剂量为每日3片(150mg)。因此，若患者没有排卵，则周期内孕酮和HCG均阴性;促排卵和针刺继续进行至研究结束。无应答者如无分中心研究者的指导，在接下来的治疗周期接受更高剂量的CC前不会服用孕酮或进行撤退出血。

(5)应答反应:

应答反应是指孕激素水平升高，有排卵(孕酮＞3ng/ml)。孕酮大于3ng/ml是有应答的证据。有应答反应是指一个周期中至少有1周血清孕酮值升高，即为有排卵者。有排卵的患者应该继续治疗直到出现妊娠反应阳性。如果患者来了月经，则在月经周期的第3～7天给予同样剂量的克罗米芬，针刺2次/周，采血1次/周。若患者孕酮为阳性，而HCG为阴性，即有排卵而无妊娠发生，作为等待月经周，同时等待其妊娠结果。在1～2周的等待期，即使不应用促排卵药物，针刺治疗仍应继续。若月经周期过后，HCG水平仍为阴性，该患者应进入下一周期继续治疗。有应答反应的患者应以同样剂量继续用药直至妊娠或试验结束。

(6)妊娠访问:

血清孕酮/HCG应固定在每周第一次或者第二次针刺治疗访问时在各分中心医院的实验室检测，并判断是否排卵和妊娠。一旦受试者血清β-HCG水平升高，应做超声检测其胎囊位置、胚胎数及胎心情况。怀孕的受试者应随访直到能观察到妊娠囊的数量、位置以及胎心活动。约孕9周时，患者将进行产前检查。

(7)治疗结束访问:

没有怀孕的受试者在结束治疗后应进行治疗结束访问，受孕的受试者在妊娠后进行治疗结束访问。治疗结束访问应在妊娠期，越早完成越好。再次完成痤疮和多毛评分。受试者需返还剩余的研究药物、日志记录、记录不良反应的最后评估以及合并用药情况。所有受试者重复做一次基线测定，包括安全检查和5个问卷调查。采集最后一次血样送往黑龙江中医药大学实验室检测。

妊娠试验阳性的受试者，在孕6～8周进行产科超声检查来观察胚胎的情况。在孕3个月末、分娩后及终止妊娠后，对怀孕的受试者进行随访。所有受孕者(包括多胎)将被追踪以确定流产率、并发症发生率及妊娠结果。患者需将怀孕的结果告知研究人员，并配合研究人员获得相关病例的复印件。分娩记录要求明确新生儿体重、妊娠期时限和孕妇的围生期并发症以及新生儿并发症。所有先天异常都将作为研究结果被收集。如果超过预产期6周以上，患者没有联系研究人员，我们将电话联系患者。

(8)妊娠结局情况:

我们将收集妊娠结局情况，追踪在本研究期间所有血清妊娠筛查试验阳性受试者的结果。我们将记录生化妊娠(定义为血清妊娠筛查阳性，无超声发现妊娠)、宫外孕以及发生在孕20周前后的所有宫内妊娠的流产，包括稽留流产、自然流产、选择性流产、胎儿发育不良以及死胎。我们将随访母亲的妊娠和生产记录以及胎儿的生产记录、新生儿发病率和死亡率，以及胎儿存在的异常情况。我们可以根据研究记录以便了解药物使用情况和产科情况，包括处方产品、OTC产品、饮食补充品、疫苗和可插入或可植入的医疗器材使用情况。我们将归档所有先天畸形的个案，这被认为是严重的不良反应事件。

(六)结局指标

1.主要结局指标

活产率。

2.次要结局指标

(1)排卵率

(2)妊娠率(妊娠期约8～10周)

(3)多胎妊娠率

(4)流产率(妊娠满20周之前的流产)

(5)激素指标:

促卵泡生成素、促黄体生成素、总睾酮、性激素结合球蛋白及脱氢表雄酮。

(6)代谢指标:

包括血糖、胰岛素浓度、胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白。

(7)不良反应情况

(七)统计分析

1.样本量的估计

根据《中华妇产科学》(第2版)，克罗米芬治疗6个月排卵率为76%，妊娠率为38%，活产率为30%。克罗米芬治疗4个月活产率为20%。由于缺乏针刺治疗有效性的数据，我们不可能依靠文献决定样本量大小。因而，我们假设治疗组的有效率为:

(1)针刺方案1+CC(A)＞针刺方案2+CC(B)

(2)针刺方案2+CC(B)＞针刺方案1+安慰剂CC(C)

(3)针刺方案1+安慰剂CC(C)＞针刺方案2+安慰剂CC(D)

各自活产率差异预计为10%，见表2-3-2。

使用双面趋势检验，在检验水准为0.05时，我们的研究被设计为具有80%以上的效力。考虑到脱落率为20%，样本量从220例/组扩大到250例/组，四组共1000例。

2.统计检验

主要使用意向分析集的方法检测两个治疗组活产率的差异。通过使用皮尔森卡方检验比较治疗组主要结局指标活产率，从而进行疗效分析。其次，支持检验，我们将建立一个逻辑回归模型，利用支持分析法比较两个治疗组的主要结局指标——活产率，调整由其他因素如研究中心的随机化分层和对研究药物的预先暴露造成的影响。随着时间的进展，每名受试者会接受重复的检测，利用统计学方法对相关的数据进行其他次要结局指标的测量分析。对于次要指标如激素水平，可以将治疗组、时间和他们的互相关系作为独立变量，而设计的随机分层因素作为协变量，利用线性混杂作用模型进行分析。可以利用逻辑回归模型以评估治疗组、临床中心、克罗米芬、体重指数及其他解释性变量(如单活产、流产)。将运用考克斯风险比例模型和Kaplan-Meier法来比较两个治疗组的妊娠时间。

(八)安全性、质量控制和质量保证体系评估

我们将进行安全性评估。将不良事件归类，详细记录受试者在治疗期间出现不良事件的百分率和严重的不良事件。运用卡方检验，分析在每一种治疗方案中不良事件出现的总比例和各分类之间的差别。除非另有特殊要求，否则每一份数据安全监督委员会的报告将采用双盲方式报告不良事件的详细情况和摘要。

(九)数据监督及伦理

1.数据与安全监察委员会(DSMB)

我们将建立一个独立的数据与安全监察委员会(DSMB)以审查和解释本研究产生的数据，并在方案实行前进行审查。主要目的是确保研究中受试者的安全和数据的完整。DSMB会对研究设计、数据质量和分析方面提供建议，并为本研究的受试者提供保护。

DSMB会定期举行会议，根据伦理学和安全性标准对该方案进行审查，监测该试验的安全性;根据最初的研究设计监测数据的真实性和完整性，并且提供英文的研究指导。DSMB将审查试验的进程，裁定不良反应事件，并有权决定研究是否需提前结束。

2.伦理审批

由国家中医药管理局委托“国家中医临床研究基地”建设单位——黑龙江中医药大学附属第一医院伦理委员会批准审查，批准号:2010HZYLL-010。同时，分中心需要获得所在研究单位伦理委员会的批准或承认黑龙江中医药大学附属第一医院伦理委员会的审批。

三、受试者保护

(一)参与试验可能存在的风险

受试者参与本研究的风险主要是克罗米芬、针刺的副反应。克罗米芬是经美国食品药品监督管理局验证的促排卵的一线治疗药物。使用克罗米芬的主要风险是多胎妊娠(8%～10%)。其他的副作用包括潮热、情绪波动、肿胀、卵巢囊肿形成及疼痛。其他主要的风险为垂体卒中、深静脉血栓形成和视力障碍，但十分罕见。针刺的主要副反应为局部皮肤刺激、不适及操作过程中引起的迷走神经反应。

(二)保护受试者避免风险

我们将会排除有重大疾病病史的受试者，包括深静脉血栓形成病史。我们将每周访问您并记录是否存在异常的副反应。我们采取的治疗手段都是以助孕为治疗目的，针刺治疗有千余年的应用历史。我们会采用一次性针避免交叉感染。对于妊娠合并症，所有的受试者都经过咨询并筛查高危妊娠的潜在危险因素。克罗米芬发生多胎妊娠的概率为8%～10%。目前所知，克罗米芬对胎儿没有致畸性。我们会同时应用尿和血清监测妊娠，若一旦发生妊娠阳性，将立即停止克罗米芬和针刺的治疗。我们会随访您，并且治疗任何早期妊娠的并发症，包括异位妊娠。

我们将系统地收集不良反应及严重不良反应数据。这些数据每季度将被数据安全监督委员会检查1次，严重不良反应会被立即裁定。研究过程中，可能会发生个人信息泄露，但是这种危险将被最小化，通过给予每个受试者一个特定的编号，并且在任何档案和数据库中删除个人信息。

四、试验注册和实施

本临床的参研分中心均已审议并认可本项临床试验的研究方案、标准操作规程、病例报告表及知情同意书等内容。本项临床试验已在美国临床试验中心(NCT01573858)和中国临床试验注册中心(http://www.chictr.org/cn/)进行了注册，并且由中国临床试验注册中心负责受试者的随机(ChiCTR-TRC-12002081)。

耶鲁大学张和平教授作为DCC的负责人与黑龙江中医药大学的研究人员负责数据协调与管理，主要任务包括监控所有研究中心的研究方案的依从性(偏倚和冲突等)、数据核查以及对研究方案执行的偏倚和违背情况。

五、出版政策

(一)主要出版物作者顺序

预计主要研究假说的文章将可达30～40名作者。分中心的作者排名决定于受试者招募数量和质量等贡献度，数据的准确性和数据报告的及时性，排名在7～28位。数据准确性将根据每个分中心的脱落率或错误数据项/随机受试者来确定。调查显示数据准确录入的将不计入这个数据不准确比例中。每个分中心的主要研究者(PI)对本中心的试验负责，因为其为该分中心的作者。我们鼓励各分中心负责人利用临床研究数据，在论文发表委员会的指导下，建立次要假说发表研究论文。

(二)致谢

致谢包括其他研究人员和对分中心研究作出重大贡献的研究人员，以及咨询委员会的成员和数据安全监测的人员。将指定列出个人首字母及他们的最大贡献度(如C.L.Gnatuk、J.L.Ober、R.N.等)。重大贡献包括但不仅限于方案的审查、分中心启动和参与、受试者招募和入组、研究管理、数据分析和手册准备等方面。

六、资金来源

1.国家重大科技专项——2011年度中医慢病专项:多囊卵巢综合征不同生育阶段中医防治方案及转化应用研究，编号201107005，2011—2013年度。国家中医药临床研究基地(妇科)项目。共同负责人吴效科、侯丽辉教授。

2.教育部中医妇科学国家级重点学科建设基金。学科带头人吴效科教授。

3.国家中医药管理局中医妇科学重点学科建设基金。学科带头人吴效科教授。

(谢雁鸣　翁维良　吴效科　陆芳　武常生)