第8单元 球菌性口炎（膜性口炎）
图1-8-18 病案18患者的口腔黏膜病损
A. 舌背黏膜大面积光滑、致密的黄白色厚假膜 B. 腭黏膜大面积光滑、致密的黄白色厚假膜
病案18 球菌性口炎（膜性口炎）
患者，女性，72岁。
主诉
舌背烂3天。
病史
1周前因“支气管炎”于外院输消炎药（具体不详），3天前发现口腔溃烂疼痛，影响进食及言语。患“支气管炎”和“高血压”，否认其他系统性疾病史及药物过敏史。
检查
舌背、腭部黏膜大面积光滑、致密、黄白色厚假膜（图1-8-18），可拭去。口底及双舌腹也见黄白假膜。血常规检查示白细胞总数正常，中性粒细胞比例75.84%↑（正常值50%～70%），淋巴细胞比例11.74%↓（正常值20%～40%）。
诊断
球菌性口炎（膜性口炎）。
诊断依据
口腔黏膜表面出现大面积致密而光滑的厚假膜。
疾病管理
1.药物治疗
匹多莫德片0.4g × 12片Sig. 0.4g b.i.d. p.o.
复合维生素B 100片Sig. 2片t.i.d. p.o.
复方氯己定含漱液300mL × 1支Sig.含漱t.i.d.
地喹氯铵含片0.25mg × 18片Sig. 0.25mg 4～6次/d含化
4%碳酸氢钠（小苏打）溶液250mL × 2瓶Sig.局部清洗t.i.d.
制霉素片50万单位× 100片Sig. 1片碾细与15ml纯净水混匀，局部涂敷t.i.d.
2.1周后复诊。
3.后续处理 1周后复诊，厚假膜基本消退，遗留浅表糜烂面。故调整药物为4%碳酸氢钠（小苏打）溶液含漱，制霉菌素涂剂局部涂搽，且糜烂面表面局部涂搽醋酸泼尼松龙注射液以促进愈合。
【述评】球菌性口炎（膜性口炎）
口腔内常驻上百种微生物，在机体免疫功能正常时不致病而处于平衡状态，故称正常菌群。口腔正常菌群主要包括金黄色葡萄球菌、链球菌和肺炎双球菌等，当其与宿主之间的平衡受到某种刺激如感冒发热、急性传染病、恶性肿瘤长期放化疗、长期服用免疫抑制剂等，使机体免疫功能降低时，这些细菌异常增殖、毒力增强而引发口腔黏膜病损，称为球菌性口炎（coccigenic stomatitis），又称为膜性口炎。高龄、已患其他口腔黏膜病、义齿和正畸材料等也可能成为诱发因素[1,2]。
原发性球菌性口炎并不常见，多发生于体弱和抵抗力低下的患者。临床上多见的是发生于其他口腔黏膜损害之后的继发性球菌性口炎，如单纯疱疹、过敏性口炎或糜烂型口腔扁平苔藓的基础上继发细菌感染所致，应注意在治疗原发性病损的同时进行抗感染治疗。本单元病案18中患者出现糜烂前有用药史，故考虑最初患者为药物过敏性口炎，之后继发细菌感染导致球菌性口炎。
球菌性口炎可发生于口腔黏膜的任何部位，口腔黏膜充血，局部形成糜烂或溃疡。在糜烂或溃疡的表面有灰白色或黄褐色假膜覆盖，致密光滑、较厚且微凸出黏膜表面，不易擦去。若除去假膜，可见糜烂或溃疡面，故球菌性口炎又被称为膜性口炎（membranous stomatitis）。周围黏膜充血水肿，可见明显的炎症反应。患者疼痛明显，唾液增多，有炎性口臭，区域淋巴结肿大压痛。有些患者可伴有发热等全身症状。口腔黏膜的球菌感染可能是几种球菌同时存在的混合感染。必要时，可进行涂片检查或细菌培养，以确定主要的病原菌。
球菌性口炎患者由于口腔黏膜炎症会导致黏膜屏障通透性增加，链球菌和葡萄球菌可能入血形成菌血症。对器官移植或肿瘤化疗等免疫缺陷人群具有致命危险，可导致系统感染，临床上应予以注意[3]。
该病的治疗应首先通过血常规、C反应蛋白等检测评估患者是否伴有全身感染。若伴有全身感染，应根据细菌培养和药敏试验的结果针对性选择抗菌药物，包括青霉素类、头孢菌素类及大环内酯类。若不伴有明显全身感染，可仅以以下药物治疗：口服免疫增强剂匹多莫德，每次0.4g，2次/d，连续服用1～2周；复合维生素B，2片/次，3次/d。1%聚维酮碘溶液或复方氯己定溶液含漱，3次/d；此外，还可选用含片，如西地碘片1.5mg含化，4～6次/d；溶菌酶片20mg含化，4～6次/d；地喹氯铵含片0.5mg含化，4～6次/d。治疗过程中应注意，为避免合并真菌感染，可用2%～4%碳酸氢钠（小苏打）溶液含漱和制霉菌素涂剂涂敷。
参考文献
[1]DAHLÉN G. Bacterial infections of the oral mucosa. Periodontol 2000，2009，49：13-38.
[2]AAS J A，PASTER B J，STOKES L N，et al. Defining the normal bacterial flora of the oral cavity. J Clin Microbiol，2005，43（11）：5721-5732.
[3]OLCZAK-KOWALCZYK D，DASZKIEWICZ M，KRASUSKA-SLAWIŃSKA，et al. Bacteria and Candida yeasts in inflammations of the oral mucosa in children with secondary immunodeficiency. J Oral Pathol Med，2012，41（7）：568-576.