第2单元 三叉神经带状疱疹和水痘
病案5 三叉神经带状疱疹（唇、颊、舌、皮肤）
图1-2-5 病案5患者的口腔黏膜病损和皮肤病损
A. 下唇左份黏膜及邻近皮肤见水疱 B. 左颊黏膜见串珠状水疱
图1-2-5（续） C. 左舌腹黏膜见糜烂，黄白色假膜覆盖，病损未越过中线 D. 左侧耳前区皮肤见水疱
患者，男性，46岁。
主诉
口腔溃烂1周。
病史
1周前“感冒”后出现口腔溃烂，疼痛难忍。3天前左侧耳前区皮肤长疱，疼痛明显。否认系统性疾病史及药物过敏史。
检查
口腔左侧舌背、舌腹、舌缘，左颊、左下颌牙舌侧牙龈散在多个水疱和糜烂面，部分融合，舌腹糜烂被覆较厚假膜。左侧下唇黏膜及唇周皮肤、左耳前区皮肤散在较多水疱（图1-2-5）。
诊断
三叉神经带状疱疹。
诊断依据
1.口腔黏膜和皮肤病损均局限于单侧，未累及对侧。
2.病损表现为多处水疱和糜烂。
疾病管理
1.雾化治疗 布地奈德混悬液和注射用水各1支行雾化治疗，1～2次/d，连续3天。
2.药物治疗
阿昔洛韦100mg × 48片Sig. 200mg 5次/d p.o.
甲钴胺0.5mg × 40 片 Sig. 0.5mg t.i.d. p.o.
维生素B1 10mg × 100片 Sig. 10mg t.i.d. p.o.
复方氯己定含漱液300mL × 1支Sig.含漱t.i.d.
醋酸泼尼松龙注射液125mg × 1支Sig.局部涂敷t.i.d.
3.建议皮肤病科局部治疗皮肤病损。
病案6 三叉神经带状疱疹（唇、腭）
图1-2-6 病案6患者的口腔黏膜病损和皮肤病损
A. 上下唇唇红、右份黏膜及邻近皮肤见多个水疱，病损未越过中线
图1-2-6（续） B. 硬腭右份黏膜见较多水疱和糜烂，病损未越过中线
患者，男性，23岁
主诉
口腔及面部起疱2～3天。
病史
2～3天前口内及面部出现水疱，疼痛明显。1周前“感冒”。于当地医院检查人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体阴性。否认系统性疾病史及药物过敏史。
检查
右侧鼻翼、唇周皮肤、唇红黏膜见簇集状透明水疱，硬腭右份也见较多水疱，病损均位于右侧，未超越中线（图1-2-6）。右颊黏膜见成簇糜烂，黄白假膜覆盖。
诊断
三叉神经带状疱疹。
诊断依据
1.口腔黏膜和皮肤病损均局限于单侧，未越过中线累及对侧。
2.病损表现为多处黏膜皮肤水疱和糜烂。
疾病管理
同本单元病案5。
病案7 水痘（成人）
患者，女性，20岁
主诉
口腔广泛溃烂3天
病史
3天前“感冒发热”后出现口腔大面积溃烂，疼痛明显，伴面部、胸部及手掌皮肤发红和出现水疱。否认发病前用药史。否认系统性疾病史及药物过敏史。
检查
面部及唇周皮肤、唇红、舌背、舌腹、双颊、腭部黏膜广泛分布直径1～8mm水疱，部分破溃形成糜烂，掌心和面部皮肤遍布红色斑疹和粟粒样小疱（图1-2-7）。
诊断
水痘。
诊断依据
1.初起有发热史。
2.发热1～2天，面部和全身其他部位出现斑丘疹或疱疹，皮肤损害呈向心性分布。
疾病管理
1.雾化治疗 布地奈德混悬液和注射用水各1支行雾化治疗，1～2次/d，连续3天。
图1-2-7 病案7患者的口腔黏膜病损和皮肤病损
A. 唇红黏膜遍布大小不等的水疱 B. 舌腹黏膜见多处小糜烂面融合成片状，假膜覆盖
图1-2-7（续） C. 手掌皮肤遍布红斑和小水疱 D. 面部皮肤见多处红斑、丘疹和水疱
2.药物治疗
复方氯己定含漱液300mL × 1支Sig.含漱t.i.d.
地塞米松针剂1mL × 5支Sig. 1∶50稀释后含漱t.i.d.
醋酸泼尼松龙注射液125mg × 1支Sig.局部涂敷t.i.d.
3.因患者病情较严重，建议皮肤病科住院治疗。
4.注意隔离。
病案8 水痘（儿童）
图1-2-8 病案8患儿的口腔黏膜病损和皮肤病损
A. 舌尖数个小糜烂面，白色假膜覆盖；上唇唇红黏膜和下唇唇周皮肤见水疱和血痂B. 胸腹部皮肤见水疱
患儿，女性，5岁
主诉
口腔溃烂3天。
病史
3天前“发热”，即开始出现口内多处糜烂，进食疼痛，背、胸、腹部皮肤也出现多个水疱。否认系统性疾病史及药物过敏史。
检查
右侧翼下颌皱襞、舌尖黏膜各有数处水疱及白色假膜覆盖的糜烂面。上唇唇红黏膜和下唇唇周皮肤见粟粒大小糜烂、血痂。背部及胸腹部皮肤散在分布多个直径3mm的水疱（图1-2-8）。手足皮肤未见明显异常。
诊断
水痘。
诊断依据
1.有发热史。
2.皮肤水疱呈向心性分布。
疾病管理
1.药物治疗
口炎颗粒3g × 10包Sig. 3g t.i.d. p.o.
维生素C 0.1g × 100片Sig. 0.1g t.i.d. p.o.
复方氯己定含漱液300mL × 1支Sig. 1∶1稀释后含漱t.i.d.
复方甘菊利多卡因凝胶20g × 1支Sig.局部涂敷q.d.
2.建议于皮肤病科就诊。
3.嘱患儿隔离，应隔离至全部水疱病损变干结痂为止。痊愈前勿上幼儿园。
【述评】带状疱疹和水痘
带状疱疹（herpes zoster）是由水痘-带状疱疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）引起的，该病毒在幼儿引起水痘（varicella），之后患儿终身不再发作水痘，但成年后还可发作带状疱疹，之后获得终身免疫，不再复发。但免疫缺陷者（如白血病、器官移植、HIV感染、肿瘤患者）可以在同一部位发生两次感染，极少数病例可发生多次。带状疱疹常伴有明显的神经痛[1]，常发生于曾患水痘的人群，随年龄增加，发病率升高[2]。某些患者在幼年时未曾患水痘，成年后感染VZV，也可表现为水痘。
VZV所致的原发感染即水痘。原发性VZV感染会产生特异性抗体和T细胞介导的免疫应答。T细胞介导的免疫应答细胞在皮疹出现后1～2周出现，包括CD4和CD8效应T细胞和记忆T细胞，可促进病损愈合。这种保护性免疫应答能够保护机体再次暴露于VZV时不受感染[3]。VZV可随神经进入脊神经背根神经节或脑神经的神经元中长期潜伏而不引起症状，形成潜伏感染[4]。亚临床潜伏病毒的激活终身都可能发生，但特异性T细胞介导的免疫反应能够阻止临床症状的出现。某些诱发因素，如年龄（40岁之后）、免疫抑制疾病或治疗等，可减弱T细胞介导的免疫反应，不能维持VZV的潜伏状态，使VZV活化引起神经节炎，并在相应神经节分布部位皮肤上形成水疱，引起神经痛，导致带状疱疹[3]。若青年人发生带状疱疹应警惕HIV感染。
水痘潜伏期一般为14～16天，初期皮肤病损常表现为头皮、面部或者躯干的瘙痒、红斑，伴发热、疲劳、厌食等全身症状。然后，在已有或新发的红斑区内出现小水疱，即由斑丘疹期发展为水疱期。水疱常多发，常见100～300处。皮肤病损发生24～48小时后开始进入结痂期，愈后可见色素减少，瘢痕少见。皮肤病损系统呈向心性分布，先自面部开始，后见于躯干、四肢。溃疡和疼痛常发生在黏膜病损，包括口咽、结膜等[5]。相比幼儿，一般成人水痘皮疹范围更加广泛，症状更加严重，需警惕伴发肺炎、神经疾病、细菌感染等，应当给予口腔对症局部用药后尽快转入皮肤病科进一步治疗。
带状疱疹皮疹出现在侵犯神经所分布的皮肤，水疱沿神经走向呈带状分布，发生于单侧而不越过中线。最常见的为胸部带状疱疹，其次是头面部三叉神经带状疱疹。在病损出现前1～5天，局部感觉微痒及麻刺感，后变为剧烈神经痛。皮肤疱疹能合为大疱，后成痂壳，逐渐吸收并消退。口腔黏膜一般为仅限于单侧的较多水疱，破溃后形成较大面积溃疡面，常覆盖较厚的假膜。病程持续2～4周。伴发症状包括乏力不适、头痛、畏光，发热少见[1]。
在发生三叉神经带状疱疹时，若VZV同时入侵面神经膝状神经节可出现外耳道或鼓膜疱疹，同时侵犯面神经的运动和感觉神经纤维时，表现为面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联症，称为Ramsay-Hunt综合征[6]（图1）。
带状疱疹病毒感染一般根据典型的临床表现作出诊断，不依赖实验室检查。本单元病案就是根据典型的临床表现作出的诊断。
水痘因以皮肤病损为主，故建议由皮肤病科行全身药物治疗。带状疱疹的全身治疗药物主要为抗病毒药物、免疫调节药物、止痛药物和神经营养药物。抗病毒药物如阿昔洛韦口服，每次200mg，5次/d，5～10天一个疗程，或每次400mg，3次/d，5天一个疗程；伐昔洛韦每次300mg，2次/d，7天一个疗程；泛昔洛韦每次250mg，3次/d，7天一个疗程。肾功能减退者需要减量。免疫调节药物如匹多莫德片，0.4g/次，2次/d；转移因子胶囊口服，每次6mg，3次/d；胸腺肽肠溶片口服，每次20mg，1～3次/d。止痛药物如布洛芬缓释胶囊或布洛芬缓释片，0.3g/次，2次/d（早晚各1次）；双氯芬酸钠缓释片，0.1g/次，1次/d。神经营养药物如维生素B1每次10mg，3次/d，口服；维生素B12注射液每次0.025～0.2mg，肌内注射，隔日1次，或口服甲钴胺，每次0.5mg，3次/d。
水痘和带状疱疹的口腔局部治疗药物包括含漱（清洗）液、涂敷制剂和喷剂。含漱液可选用复方氯己定含漱液（儿童1∶1稀释），3次/d。涂敷制剂可选用重组人表皮生长因子凝胶或重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶，1次/d；或糖皮质激素制剂如醋酸泼尼松龙注射液、曲安奈德注射液（1∶5稀释）、曲安奈德口腔软膏、0.1%地塞米松软膏，涂敷患处，3次/d。喷剂可选用口腔炎喷雾剂，3次/d。此外，还可选用止痛制剂如复方甘菊利多卡因凝胶或复方苯佐卡因凝胶，涂敷患处，3次/d。6岁以下儿童慎用糖皮质激素制剂。
Ramsay-Hunt综合征的治疗一般还应采用糖皮质激素。
Zostavax是被美国食品药品管理局（FDA）批准的用于≥60岁的成年人、能有效防止带状疱疹及其并发症的疫苗。其可通过增强细胞介导的免疫反应，抑制潜伏病毒再活化，从而阻止发病[7]。研究者对≥60岁有水痘病史的38 546个成人进行随机对照试验，经过中位期3.1年后，发现用疫苗组带状疱疹及疹后神经痛的发病率均显著下降，且未发现明显副作用[8]。接种水痘疫苗是预防水痘唯一有效的手段，尤其是在控制水痘暴发流行方面起到了非常重要的作用。建议所有儿童和对该病毒抗体血清反应阴性的成人接种[1]。其免疫持久性较好，接种7年后，仍有95%的接种者具有良好的免疫保护作用。即使感染出现病损，一般皮疹数量较少且不伴发热[9]。但其能否影响带状疱疹的发病率和严重程度，目前尚不清楚。
图1 Ramsay-Hunt综合征患者的临床表现
A. 三叉神经带状疱疹的腭部右份黏膜损害 B. 右侧外耳道和耳郭皮肤疱疹 C. 右侧面瘫
水痘预后一般良好，结痂脱落后大多无瘢痕。重症或并发脑炎者，预后差，甚至可导致死亡。带状疱疹预后一般亦良好，但50岁以上带状疱疹患者易发生疱疹后神经痛，可持续数月。重型带状疱疹常见于免疫功能缺陷者或恶性肿瘤患者。此外，还可发生播散性带状疱疹，伴有高热和毒血症，甚至发生带状疱疹肺炎和脑膜脑炎，病死率高。
参考文献
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[8]OXMAN M N，LEVIN M J，JOHNSON G R，et al. A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med，2005，352（22）：2271-2284.
[9]LOSA L，ANTONAZZO I C，DI MARTINO G，et al. Immunogenicity of Recombinant Zoster Vaccine：A Systematic Review，Meta-Analysis，and Meta-Regression. Vaccines（Basel），2024；12（5）：527.