第四节 临床治法指导制方的基本方法

一、制方的君臣佐使法度与效用配伍

“方从法出”。一个病证的证候治法一旦确立，其诊疗程序就进入制方用药，制方用药并不是按治法随意性地堆砌药物，也不是同功效药物相加，而是在治法指导下，按君、臣、佐、使配伍法度组织方药。无规矩不成方圆。君、臣、佐、使是对制方组织配伍的原则性布局，《素问》曰：“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使。”李杲曰：“主病之谓君，兼见何病，则以佐使药分治之，此制方之要也。”君、臣、佐、使用以明晰处方配伍组织中药物的结构关系，只有在这一原则指导下组织的处方才能体现主次分明，节宣得宜，兴利除弊，最大限度地发挥处方的临床疗效。

纵观临床上常用的古代成方，历史对疗效的选择使其具有千百年的生命力，经久不衰的临床疗效很大程度来源于配伍法度的严谨，人们强调辨证要准，制方要精，“精”就体现在君臣佐使的配伍法度严谨与用药的精准。君药：是方中针对病因或主证发挥治疗作用的药，是处方中的核心，如逍遥散中的柴胡，白虎汤中的石膏。臣药：协助君药治疗病因或主证的药物，如白虎汤中的知母，理中汤中的干姜。佐药其义有三：①佐助药，协助君药治疗兼证或次要症状的药物，如麻黄汤中的杏仁；②佐制药，制约君臣药毒性、偏性的药物，如小青龙汤中的五味子；③反佐药，用于病势格拒须加以从治者，即治疗纯寒证，于热剂中少加寒品，以免热性上升，格拒不纳，如白通加猪胆汁汤之用猪胆汁；治纯热证时于寒剂中少加热品，以免寒凝闭遏之患，如左金丸之用吴茱萸。使药有两种含义：①调和诸药，处方中常用甘草调和诸药；②引经报使，即引药直达病所的药物，如八正散中的灯心草。

制方用药中如何确定君药、臣药以及佐使药，则以证候为依据，治法为指导，以药物对证候所起作用的主次为法度，尤其是君药的确定，它在处方中处于核心地位，对病因、证候治疗发挥着主导作用，《药治通义》曰：“药虽众，主病者专在一物，其他则节级相为用。”处方中君臣佐使配伍结构中其药味的多寡，各味药量的多少，取决于证候病理结构的复杂程度，一般而言，君药药味少而剂量重，臣、佐药则药味多而剂量小。证候复杂，君药不能完全照顾病情的证候面，或有毒副作用需加以制约者，则君臣佐使可全用，反之，证情简单者臣使药就不一定必备。总之，一个处方君药不可缺少，其他各药可酌情取舍，如香连丸只用君药黄连，臣药木香；六一散只用君药滑石，佐药甘草，即是其例。假如证候复杂，所用药物众多，难以确定其臣佐使位置者，也可以将所遣用药按不同功用化归，如主次部分、扶正部分、祛邪部分等来进行划分，如鳖甲煎丸分为软坚散结，破血攻瘀、理气化痰、利水导邪、协调寒热、补养气血六个部分。安宫牛黄丸分为清心开窍、清热解毒、镇心安神三个部分。

君、臣、佐、使是处方中的结构布局，也是制方的原则，但在处方的组织配伍中，应重视效用配伍，尤其相须增效配伍、佐使相辅相制配伍、慢性病标本兼治的补泻兼施配伍、病性寒热错杂的寒热并用配伍及气机病态失调的升降合用配伍、纵擒宣摄配伍、药物性能的刚柔相济配伍等须熟悉掌握。

补泻兼施是针对虚实相兼证而采用的补虚与泻实融于一方的配伍，此种配伍关系在慢性疾病的治疗中应用最多。慢性疾病久延不愈，虚实因果相关联、正虚邪实相兼夹，制方则补虚与泻实相配伍。寒热并用针对病性的寒热错杂证，以寒凉药与温热药相配伍平调寒热，如半夏泻心汤等。升降合用是针对脾胃升降失常采用的升与降并用的处方配伍方法，如补中益气汤升脾气，配枳实、槟榔、炒莱菔子降腑气，升降合用治便秘；又如紫苏与杏仁、桔梗与枳壳配伍升降合用，宣肃肺气止咳嗽。纵擒宣摄配伍法度即固摄与宣泄的配伍，调节制衡病势的相反状态，如肠病腹泻与便秘同时并见者，固肠止泻与导滞通便并驾齐驱于一方。又如肾病综合征蛋白尿与水肿同现者，固肾摄蛋白与疏水利小便融于一方。老年前列腺增生小便余沥不尽与尿频同时并见，制方则利尿通淋与固肾缩尿双管齐下。刚柔相济配伍，如竹叶石膏汤中的半夏与麦冬配伍，取半夏降逆止咳之用，以麦冬制其半夏性燥伤阴之弊。

二、临床制方中的选方与遣药组方

临床制方用药是既定的临床治法在具体病证上的实施，是治疗思路的实现。在临床治法指导下的制方有“依法选方”与“依法组方”两种方法，依法选方是针对某病证选用所掌握的现成治疗方剂，包括经方、时方及经验方。其方法是按照临床治法的需要确定选方的方向，再根据疾病的证候特征，在所选定的处方范围内依据不同处方的功用特点，进一步推敲选择更精准适宜的治疗方剂。例如治疗食少便溏，四肢乏力，面色萎黄，舌淡脉细缓，属脾虚不运，湿自内生的腹泻，确立补气健脾，祛湿止泻法，选方方向就定位在具有补脾祛湿止泻作用的方剂上，然而具有这一作用的方剂有五味异功散、七味白术散、参苓白术散等，究竟选用哪个方子呢？这就要根据疾病证候特征与方剂的功用特点推敲选定。本病证的证候特征是脾虚兼湿的泄泻，气滞腹胀不显，且未影响到胃的和降功能，五味异功散补气行气化湿，宜于脾虚湿滞气机，胸脘痞闷，气滞突出且泄泻不甚者；七味白术散补气健脾止泻，宜于脾虚兼湿，脾胃升降失常，症状以上吐下泻突出者；参苓白术散益气健脾，渗湿止泻，宜于脾虚不运，湿自内生，证候特征以大便溏泻为主，气滞腹胀不显，且无胃失和降的呕吐。经过比较，显然是选用参苓白术散为宜。

成方是经过历史对疗效的筛选，大浪淘沙而流传下来的优秀方剂，所以临床处方用药尽可能选用成方，或将成方作为底方化裁应用。依法选方的关键在于胸有成竹，胸中要有较多的成方作为蓝本，对优秀的成方必须熟悉其功效、主治证及同类方剂的异同点，做到知方如数家珍，选方才能得心应手。配伍才可知宜知避，知利知害，疗效心中有数，这也就是中医的基本功所在。

依法组方是自组处方的制方用药方法。由于医生所掌握成方的局限性及证候病理结构的复杂性，在临床中对所有的病证不可能全部选出切合病情的成方，此时在不违背临床治法指导原则的前提下可自行遣药组方，即所谓“依法组方”，方可以不一，但法必须肯定。疾病的动态变化与患病个体的差异性，决定了临床证候的复杂性，但再复杂的证候，依据临床治法思路，按照制方组织配伍原则都可以组织配伍出切合证候状态的治疗处方。

确立临床治法有一个证候状态的主次结构及其结构的关联性思考。依法组方也有一个药物的主次配置及如何协同发挥疗效的问题，在遣药制方中，往往也有医者经验用药成分。病情复杂者，制方多以复方的形式构建，最大限度地发挥药物的群体效能，制方严谨的组织配伍，其效能不是一加一等于二，可能是一加一等于三。

另外，为了适应证情的需要，可以选择性能不一致的药物进行配伍，以产生新的治疗效用。例如麻黄性辛温，其开腠宣肺功最优，石膏性大寒，清泄里热力最大，对肺热喘咳证，重用石膏配麻黄的麻杏石甘汤，以石膏之寒抵消麻黄之温，使麻黄失其温而不失其用，发挥宣泄肺郁之功用，石膏不失清泄肺热之效能，二者相伍，协同共济，产生出清泄肺热、止咳平喘之功用。又如治血虚的当归补血汤配伍，从气生血的理论出发，重用黄芪甘温益气，激发生化之源，少用当归守阴涵阳，使气旺血生。又根据阳根于阴之理，以滋补肾阴的六味地黄丸少配附子、肉桂的肾气丸，立意于阴中求阳，水中求火，使肾阴化生肾气，所谓阳得阴助而生化无穷。

在临证制方中，还可以以一个药为主，辗转配伍相应药物，产生不同的功用，适应证情需要。如黄连配木香为香连丸，治疗痢疾里急后重；若不配木香配吴茱萸为左金丸，治疗肝火犯胃的嘈杂反酸；若配大黄、黄芩为泻心汤，功在清泻实热火毒。又如枳实配白术为枳术丸，健脾消食积；若不与白术配，而与大黄相伍，可治腹中实痛；配白芍，可治气血不和的腹痛。

三、制方遣药中的三因治宜

中医辨证施治，制方遣药中强调“三因制宜”。如严用和说：“世变有古今之殊，风土有燥湿之异，故人禀亦有厚薄之不齐。”（《济生方》）所以，处方用药要因地、因时、因人而异。我国地域辽阔，东西南北地理环境不同，同是一种疾病，处方用药有差异，如同样一个感受风寒，因地域而异，疏表用药有别。西北之人，气沉而厚，凡受风寒，难于透出，宜用疏通重剂；东南之人，气浮而薄，凡遇风寒，易于疏泄，宜用疏通轻剂；南方气温易夹湿，北方气寒易遏阳，同是暑证，北方常用解表化湿，理气和中的温燥之剂藿香正气散可收功，南方用解表化湿，解暑清热的新加香薷饮每见效。因此，处方用药要根据地理环境对疾病影响的差异性，在药物的选择、药量的轻重等方面都要有所区别，切勿固定刻舟。

四时之气，行于天地之间，人处气交之中，人体的生理功能与病理变化随气候的交替变化略有差异，故处方用药当因时而异。春温腠开，夏热津泄，处方用药适当清温养阴；秋凉燥化，冬寒阳藏，处方用药适当润燥温阳。以感冒为例，虽同属感冒，夏季人体腠理开疏，一般不宜用辛散发汗重剂，如麻黄、桂枝、羌活之类，以防腠开太过，出汗过多，变生他症；冬季人体腠理致密，不易汗出达邪，一般须用发汗作用较强的解表药，才能达到邪从汗解的目的。

人体罹患疾病，由于体质有阴阳之偏、强弱之异，年龄性别有老壮妇幼之别，处方用药必须考虑这些特殊因素，因人而异。如阴虚之体患感冒，用加减葳蕤汤滋阴解表很有效；阳虚之体患感冒，以再造散助阳解表病可除。阴虚之体患乙肝，方中配黄精、女贞子、旱莲草滋养肝阴；阳虚之体患乙肝，方中配淫羊藿、鹿衔草、炒蜂房温阳化毒。张仲景《伤寒论》论四逆汤曰“强人可大附子一枚、干姜三两”，于十枣汤曰“强人服一钱匕，羸人服半钱”；《金匮要略》小青龙汤加石膏汤曰“体强者服一升，羸者减之”。可见古人对处方药量的大小，也从体质的强弱因素出发予以考量。又如老年人气血已衰，精神减耗，不同年少真气旺盛，若有实邪，亦不可肆意攻伐，以免伤及正气。又如妇女，应当注意经带胎产情况，一般在经期或妊娠期间，峻利、破血、有毒之药应慎用或禁用。再如婴幼儿患病，其气血未充，脏腑娇嫩，病情变化快，治疗须及时，忌投峻猛之药，用量宜小，巧拨灵机。又因脾胃薄弱易兼食积，用药应时时照顾脾胃纳运。

四、临床制方的精方之道与剂量用法

辨证准而制方精是提高辨证论治临床疗效的关键。何为精方，精方之道又是什么？是临床制方用药时应认真思考的问题。我以为精方体现在方证统一，配伍严谨，用药精练，简言之，在套合病证的前提下，能以最少的药味、最小的剂量，达到最大的临床疗效斯为精方。

然而，精方之道体现在组方药味的多寡问题上，由于各人处方习惯不同及各自经验的局限性历来就很不一致，有的“方取简练，不求繁多”，犹精兵奇袭，克敌制胜。有的制方用药众多，认为“用药如用兵，韩信用兵多多益善”，以至于现在庞杂大方在医生笔下屡见不鲜，“法调有制之师不畏多，无制之师少亦乱”。我认为，处方的药味多少，既有一个原则依据，又有一个量的概念，原则依据就是疾病证候的复杂程度，如病证较为单纯，治法则宜专一，处方药味应力求少而精；症情比较复杂，需要两种以上治法配合应用时，处方的药味就必然要多一些，不强求一律。其实对于处方药味多少也含各人的经验习惯成分，我一般对证情单纯者，处方用药5～7味，证情较复杂者，9～12味，主张一般不宜超过15味，有云“用药十七八，大夫无主张”。以我临床体会，再复杂的证情，在处方用药时只要多费匠心，遣药精当，12味药可以照顾到病情，处方药味太多，过于庞杂，不仅造成药材的浪费，增加患者治疗成本，更会造成功用的分散或相互牵制消耗，进而影响疗效。

证情复杂的病证制方遣药如何做到制方精到？我以为在处方的组织配伍上要下功夫，其一，君药尽可能选针对主证效专力宏的药，突出君药对病因、主证的治疗作用，可减少协助药物，如清热泻火主选石膏，泻热通便主选大黄，补脾气用党参，养心安神用酸枣仁。其二，对证情复杂者，针对兼夹证尽可能选配一药多能的药物，使其一箭双雕，如慢性胃炎气阴两虚者，选用具有益气养阴之功的太子参而不以党参配麦冬，湿与食滞选用化湿且可消食的白豆蔻而不以化湿与消食药相配伍，胃炎毒瘀交阻选用既可解毒，又能化瘀的半枝莲，肝肾病瘀阻水停选用具有利水作用的化瘀药如泽兰、牛膝、益母草之属，瘀水同治，而不用化瘀与利水两组药相配，如左金丸中的吴茱萸一取降逆和胃，二取佐以制黄连之寒，一药而佐使兼备矣。

总之，精方在制方遣药的精练，但精练又贵在法证合拍，在合拍的前提下精选药物，药味的多寡并不是衡量精方的标志，证情复杂，多而不杂，证情简单，少而精专，从而无一药游离，无一药不对症，处方方能显其精。

制方剂量是指处方中药物的分量，是药力的标识，煎法是指煎剂中的煎药与服用方法，两者是影响疗效的一个不可忽视的方面。剂量的基本要求是在安全前提下的有效性。现行《方剂学》教材中的处方量与《中华人民共和国药典》中的药用量是一个常规用量，对每个患者而言，临床制方剂量随病情、体质、年龄、性别及发病季节的不同，都需要一个动态的调整，不可每必照搬常规剂量。这里着重谈谈临证处方中药物剂量的配制问题。剂量标识药力，剂量的配制比例反映处方治疗的主次结构与功效性能，一般而言，针对主证确定君药，君药剂量大，突出治疗重点；臣药、佐药、使药剂量次之、小之，它只发挥协助治疗或治疗次要症状的作用。剂量比例的不同搭配，可以影响方剂的功效主治，如桂枝汤桂枝与芍药等份，调和营卫解肌表，倍用芍药加饴糖，变为小建中汤，温中补虚治虚劳；半夏泻心汤与甘草泻心汤组成相同，半夏泻心汤寒药与热药基本均等，和胃降逆，散结除痞，治寒热互结痞证；甘草泻心汤倍用甘草，增强了补中作用，治疗胃气虚弱，气结成痞。当归补血汤黄芪一两，当归二钱，立意于“有形之血生于无形之气”，若两药剂量相等，或当归重于黄芪，恐怕血未生而气先脱；又如肾气丸重用熟地黄八两，温阳药桂、附各一两，立意于阴中求阳，少火生气，若重用辛热的桂、附而少用熟地黄，恐怕阳未复而阴先伤，何益于肾阳振复。从以上可以看出，剂量可影响功效，甚至可改变功效，功效决定疗效，所以在处方药物剂量的安排上，根据设定治法的要求，要有一个药力剂量的估计与基本比例的权衡，不可主次颠倒，使功效与治法相去甚远，否则就难以达到预期的临床疗效。

处方煎剂的煎服方法是从医疗实践中总结出来的，煎服不当可影响疗效，如附子、川乌、草乌高热久煎有利于消除毒性；矿石贝壳类药如磁石、牡蛎、石膏、紫石英等先煎有利于析出有效成分；薄荷、钩藤、砂仁后下有利于挥发性有效成分保存；大黄后下则有利于保存泻下药力；人参、鹿茸片另炖服避免有效成分被其他药渣吸收；琥珀、三七冲服有利于发挥疗效。镇吐剂饭后服或少量频服有利于胃纳药下。还有包煎、烊化等不再赘述。总之，处方煎剂的煎服是应该加以注意的。