第二节 辨析互联网医疗的基础术语

一 互联网医疗、远程医疗与线上就医

本书把患者通过互联网在线问诊、咨询和开药统称为“线上就医”，而与之相对应的一个重要概念为远程医疗（Telemedicine）。远程医疗这一概念目前在不同学科中广泛应用，尚未形成统一的定义。根据世界卫生组织的梳理，远程医疗包含四个元素：以提供临床辅助为目的；使用信息通信技术；帮助患者突破地理距离，向外地医生问诊；服务的目标为提升人群健康（World Health Organization，2010）。在服务形式上，远程医疗可分为同步远程医疗（Synchronous Telemedicine）和异步远程医疗（Asynchronous Telemedicine）。前者是指通过即时聊天、电话、视频会话等方式，为患者提供实时的服务，主要用于急诊和精神心理等科室；后者则是指通过加密信息传输文本、音频和图片，等待医生进行分析和答复，主要用于皮肤科服务和健康监测等（Elliott and Yopes，2019）。

在中国，由于互联网经济的兴起和政府的支持，“互联网医疗”这一概念受到了更为广泛的关注。孟群等（2016）将互联网医疗归纳为“以互联网为载体、以信息技术为手段，与传统医疗健康服务深度融合而形成的一种新型医疗健康服务业态的总称”。由此可知，国内所称的“互联网医疗”实际上是远程医疗在中国行业发展背景下的一种应用形式。在现阶段，互联网医疗包括在线问诊与健康咨询、网上预约挂号、医疗检测结果在线传输、电子病历与电子处方、线上药品销售、线上医疗费用结算、线上医疗评价，甚至基于互联网大数据的居民医疗保险（朱劲松，2016）。

本书使用的是来自好大夫在线平台的在线问诊交易订单数据。从理论分类来看，该平台提供的在线问诊服务是一种互联网医疗服务，在国际文献中被称为“直接面向消费者的远程医疗（Direct-to-consumer Telemedicine）”[1]；从现实应用来看，在线问诊是近年来中国患者线上就医的重要实现途径。因此，平台的在线问诊交易订单数据能较好地反映患者线上就医的行为特征。

二 就医需求

根据经济学的基本定义，患者就医需求是指在一定时期内，患者面对可能的各种价格水平，愿意且能够获取的医疗服务量。在实证分析中，本研究结合Amaral-Garcia et al.（2019）的分析思路，以患者就医需求量的变化来反映患者就医需求的变化。

关于就医需求，社会学和经济学提供了基于不同视角的分析框架。社会学家R.M.Andersen最早为研究患者医疗服务使用的影响因素提供了相对完善的框架。Andersen（1968）将患者就医需求的影响因素归纳为倾向性特征（Predisposing Characteristic）、能力资源（Enabling Resources）和医疗需要（Healthcare Needs）三类。倾向性特征主要包括人口因素、社会结构、健康信念；能力资源主要包括可及的医疗资源、就医的交通时间与等待时间、医疗保险和个人收入等；医疗需要则主要指个体对自身健康的体验和判断，可能是家户使用医疗服务最重要的影响因素。经济学家则基于家庭效用最大化的模型分析，研究就医需求及其影响因素。Acton（1973）、Holtmann（1972）等研究将医疗服务作为一种商品纳入效用函数，从而分析政策变量、人口社会学因素对医疗需求产生的影响。Grossman（1972）则从健康人力资本的视角建立模型，分析了年龄、工资率、受教育程度等因素对医疗需求的影响。后续一系列研究对Grossman（1972）进行了修改和拓展，分析了医疗保险、供给变化等多种因素对患者就医需求可能产生的影响。

患者在互联网上的就医需求可能与线下就医需求有一定共性但也有差异。从共性来看，Andersen模型所涉及的倾向性特征、能力资源和医疗需要不仅可以解释患者对线下医疗服务的使用，也可用于解释患者对线上医疗服务的使用；经济学文献所讨论的人口社会学因素、个体健康状况、个体经济因素、医疗保障和供方因素都可能对患者线上就医需求产生影响。从差异来看，线上就医的应用范围和就医流程不同于线下，因而相关因素对线上和线下医疗服务需求的具体影响方式可能存在差异。这种差异体现在两个方面。第一，相关因素对患者线上就医需求的广延边际（Extensive Margin）产生影响，即影响到患者是否使用线上就医。由于此前患者已经习惯于线下就医，而线上就医是新兴的服务模式，一些影响因素会使得患者从线下就医转变到线上就医。从理论上讲，促使患者选择线上医疗服务的影响因素和促使患者选择线下医疗服务的影响因素，两者之间存在一定差异。第二，相关因素对患者线上就医需求的集约边际（Intensive Margin）产生影响，即影响到患者线上就医服务量和对服务提供者的选择。由于互联网的特殊性，一些在线下就医需求中不被重视的因素，可能会在线上就医需求中起到较大的作用。当患者在互联网平台上就医时，他们的选择范围从特定一两家医疗机构的医生扩大到全国范围的医生，而平台上已有的评分和用户反馈也让患者所掌握的信息更加充分，例如，医生声誉、口碑和服务质量等在线下难以被患者了解的供方信息，在平台上相对容易获取。

同时，患者线上与线下就医需求影响因素的异同，也可能取决于线上就医和线下就医之间的关系。如果线上就医与线下就医呈现较强的替代性，那么两者影响因素之间的差异可能更大；而如果两者呈现较强的互补性，则两者影响因素之间的共性可能更大。目前，关于患者线上就医与线下就医之间是替代还是互补关系暂时没有定论。事实上，线上就医与线下就医之间的关系很可能取决于患者使用互联网服务的具体目的。基于成本效益的评估来看，一些科室的患者使用远程医疗获得的服务与线下获得的服务几乎是等效的，因而此时线上就医可以在一定程度上替代线下就医；但对另一些科室，线上就医可能只是服务于线下就医。例如，对于皮肤科、内科的一些患者，其在线上就医获得的健康信息和医学建议可以满足健康需求，因而线上就医在此时可以替代线下就医（Shigekawa et al.，2018）。但是，对于骨外科的患者，其在线上就医更可能获得的是线下就医指导和诊后管理，则线上就医在此时与线下就医呈现较强的互补性。同时，从整个医疗服务体系来看，线上就医只是“互联网+医疗”服务模式的一个组成部分，完整的“互联网+医疗”服务模式要求互联网医疗与线下医疗服务相综合、患者线上就医与线下就医相结合（朱劲松，2016）。因此，本书在分析过程中，将会根据具体的场景和设定，来理解线上就医与线下就医之间的关系。