第三章 完善的麻醉前准备
【麻醉前病情评估】
俗话说“只有小手术，没有小麻醉”，麻醉科医生的职责是在手术进程中为患者的安全保驾护航，首当其冲的就是在术前需要对患者病情进行准确详尽的评估。接下来让我们看一看麻醉科医生是如何为患者保驾护航的？
1.麻醉科医生为什么要在术前进行病情评估
手术前，麻醉科医生会对患者进行术前访视，熟悉患者的既往病情，现在的病情以及各项化验、检查结果，评估患者是否能够进行手术，是否能够耐受手术过程的伤害性刺激，手术结束后是否需要进入重症监护室（intensive care unit，ICU）密切观察，还是能够顺利苏醒返回病房。因此，麻醉前的病情评估是围手术期至关重要的一环。
2.为什么麻醉前病情评估是保证手术安全的第一步
麻醉科医生是手术以及患者生命安全保驾护航的重要使者。首先，麻醉科医生需要了解患者的一般情况及特殊情况，一般情况指的是患者的姓名、性别、年龄、身高、体重等；特殊情况指的是患者是否存在一些合并症，比如高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（即冠心病），是否妊娠（怀孕）等情况。其次，在术前访视了解患者基本情况的过程中，也是与患者增进交流并可有效缓解患者紧张焦虑情绪的一步。因此，术前访视既是对患者病情及术前准备的评估和判断，也是麻醉科医生对围术期的整体把握和评估。
3.麻醉前病情评估包括哪些方面
住院患者的病情评估包括：
（1）阅读病历资料，从而了解患者的现病史、既往病史、体格检查及实验室检查结果，了解拟施行的手术，发现漏检或尚无报告结果的必查项目，以便术前予以弥补。
（2）与患者交谈，并进一步获取病历无记载病史。
（3）根据所获资料，分析患者的病理生理情况，判断患者病情的轻重程度，必要时进一步检查。
麻醉科医生进行手术麻醉前病情评估最常用的评价方式多采用美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级标准，对患者的复杂医疗状况进行整体评价。
4.病情评估需要完善哪些必备实验室检查
首先应评估患者的全身情况，注意发育、营养、体重等各个方面。其中肥胖对各项生理指标有明显影响，因为肥胖患者的呼吸功能较常人不佳，麻醉后易发生肺部感染和肺不张等情况。肥胖患者的心脏负荷较普通患者大，常伴有高血压、冠心病、糖尿病、肝脏脂肪细胞浸润等情况。因此，应更加注重对肥胖患者的术前病情评估。
然后我们来谈一谈需要完善哪些必备的实验室检查，化验包括：血常规、凝血功能、肝功能、肾功能、感染指标筛查、尿常规、便常规等，并根据术前化验结果调整围术期液体治疗方案。其他检查包括：心电图、胸部X线、高龄患者或既往有心脏功能差或有症状的患者术前应再完善心脏超声或冠状动脉计算机体层摄影血管造影（computed tomography angiography，CTA）。
5.为什么说舒适化医疗服务对术前病情评估提出了更高的要求
所谓“舒适化医疗”，是指患者在就医过程中感受到的愉悦、无痛苦和无恐惧的一种新型医疗发展模式。舒适化医疗是目前医疗发展方向的前景，为日常我们熟悉却不容易耐受的检查提供了重要保障，比如无痛胃肠镜、无痛膀胱镜、无痛气管镜等一些侵入性操作，而舒适化医疗恰巧能够为这些检查或操作提供平台和保障。
舒适化医疗以保障患者安全为重要前提。住院患者施行手术前，麻醉科医生会进行评估，而舒适化医疗的推行对于麻醉的科普和未住院患者的麻醉前病情评估提出了更高的要求，因此舒适化医疗服务促使了麻醉评估门诊这一平台的搭建。需要行侵入性检查却又不能耐受的患者，可提前完善各项术前评估需要的实验室检查并预约评估门诊进行麻醉前病情评估，以保障患者的安全和手术的顺利进行。
6.什么是麻醉禁忌证
麻醉禁忌证指的是患者存在某些特殊情况，不能耐受某种麻醉方式实施的情况或者不能使用该麻醉方式的情况。但是禁忌证也有相对禁忌证和绝对禁忌证之分。绝对禁忌证就是指绝对不允许使用，一旦用了该麻醉方式，导致严重后果的可能性非常大。相对禁忌证指导致严重后果的机会小些，但是导致的后果也是严重的。比如普鲁卡因过敏就是用普鲁卡因局麻的绝对禁忌证了，如果用了，可能在短期发生过敏性休克甚至有生命危险。
7.为什么说“麻醉相对无禁忌”
如果从循证医学的观点出发，这里有一个相对概率的问题。不论多么复杂的临床问题，只要认真做好麻醉前评估和准备、完善麻醉决策和人员物质配备，所有的麻醉问题理论上可能都有解决的方法。
一个复杂的临床问题，对患者A可能不是禁忌证。如果按照循证医学进行决策分析，麻醉术后患者的生存时间为11个月，不进行手术（保守治疗）的存活时间为18个月，那么前者就是禁忌证。因此，我们目前认同“麻醉相对无禁忌”的提法，最终还是应该遵循循证医学的思想，即所谓最佳证据的思维方法来解决临床麻醉问题。
8.全身麻醉有什么禁忌证
绝对禁忌证：
患者拒绝使用此麻醉，即患者不愿接受全身麻醉的方式。患者有过对全身麻醉药物的过敏史，禁用此麻醉。
相对禁忌证：
全身麻醉几乎适用于所有手术类型而且不存在绝对的禁忌证。对于急诊来讲，患者的生命永远是第一位的；而对于全麻的禁忌，事实上也仅仅是相对于择期手术而言。首先，全身麻醉主要是用于大型手术或不能用局部麻醉的患者；对于一些全身情况较差的择期手术患者，我们建议术前应适当纠正自身存在的问题后再行外科手术，例如，血压严重控制不良者，对近期两个月内有充血性心力衰竭以及正处于心力衰竭中的患者不宜行择期手术。对于植入药物洗脱支架的患者，择期非心脏手术宜推迟至术后一年。对于术前有急性呼吸道感染者除急症手术应暂停，在感染得到控制一周后再行手术。慢性肾衰和急性肾病患者原则上禁施择期手术。水电解质和酸碱平衡紊乱的患者宜适当予以纠正后再行择期手术。对于血糖严重控制不良者择期手术可以适当推迟。
9.椎管内麻醉有什么禁忌证
绝对禁忌证：
①患者本身拒绝，患者由于害怕看到手术场景或因术中意识清醒而感到恐惧，或者担心穿刺针损伤脊髓或导致瘫痪拒绝麻醉科医生为其使用椎管内麻醉。②患者本身有脓毒血症伴血流动力学不稳定，如果菌血症患者未经抗生素治疗的血液进入硬膜外腔还有发生硬膜外脓肿的远期风险。③患者长期低血压，未纠正的低血容量、持续的出血在硬膜外麻醉后容易出现严重的顽固性低血压。④患者存在凝血功能障碍，比如冠心病患者长期服用抗血小板药物氯吡格雷治疗的患者，如果硬膜外间隙的血管受损，会形成硬膜外血肿，引起脊髓压迫。
相对禁忌证：
相对禁忌证即患者本身存在中枢神经系统疾病、颅内压增高的症状，或者患者既往发生过导致神经系统损伤的背部外伤，患有进展性神经系统疾病存在慢性背部疼痛要慎重选择椎管内麻醉的方式。①患者处于被动体位（休克是绝对禁忌），如瘫痪，完全不能摆麻醉体位（侧卧位，并低头弓腰抱膝）时；②患者本身存在严重的心脏瓣膜疾病且心功能代偿不全；③患者背部的穿刺部位有文身遮盖或者严重感染破溃出血；④一些由于脊柱外伤导致常年严重腰背痛的患者；⑤患者存在重度贫血、血小板低，还有一部分老年、循环储备功能差的患者；⑥精神疾病、严重神经官能症及不合作的患者；⑦正在服用抗凝药物（如氯吡格雷）的患者，因为影响了凝血功能，也不宜选用椎管内麻醉的方式。
10.局部麻醉有什么禁忌证
绝对禁忌证：
局部麻醉的禁忌证不多，除非患者对局麻药过敏。
相对禁忌证：
能否采用局部麻醉的方式也是相对的，例如对于一些拟行神经阻滞麻醉的患者，如果相应穿刺部位有严重感染、有出血倾向、严重心功能不全或者是局麻药过敏也都不能使用该麻醉方式。还有一部分特殊手术，如拟行口腔手术的患者，如果患者注射的口腔的相应部位存在感染，或者患者为儿童因年幼心智不健全或恐惧而不能配合，或者此患者即将要做外科手术时则不宜采用局部麻醉的方式。
