第四节 治疗性作业活动的选择与设计

一、作业评估

作业评估是一个系统收集那些影响人们作业表现的信息的过程，是作业活动选择的基础，评估可以客观、深入、全面地描述服务对象的临床特质与问题，有效的评估让治疗师能根据服务对象的具体情况来设计相应的治疗计划及选择恰当的治疗活动。

评定的过程一般包含：①初次评估，可帮助作业治疗师掌握临床决策所需要的相关资料，并据此为患者拟定治疗计划；②治疗过程中再评估，可了解患者功能的变化与进展，作为治疗方案调整的依据；③总体疗效评估，在治疗方案结束时进行，用以验证作业治疗的总体效果，并了解患者是需要进一步治疗还是回家。

评定的形式主要有访谈、问卷调查、直接观察、量表评定等，虽然形式多种多样，但评定的基本要求是一致的，即：全面性、可信性、敏感性、适应性、实用性、统一性。

作业评定的意义在于：①了解身体的功能障碍及作业能力；②为制订作业治疗计划提供依据；③动态观察人体功能障碍的发展进程及预后；④让患者及时了解自身功能障碍的情况。

作业治疗师在评估时，可依据不同的实践框架分层次进行，常见的作业评定内容有：①功能障碍水平的评定（主要是肌力、肌张力、关节活动度等）；②能力障碍水平的评定（主要是日常生活活动、认知、生活质量等）；③社会障碍水平的评定（主要是文化背景及社会环境、社区等）。

二、治疗性作业活动的选择

治疗性作业活动的选择是作业方案制订的基础，也是作业治疗实施的核心部分。治疗性作业活动是根据对每个服务对象的功能障碍、能力及社会障碍水平评定情况进行推理分析后选择和制订的。一个有效的治疗方案或合理的治疗性活动的选择取决于治疗师是否认真地进行评估、病史采集及仔细地分析和总结评估材料。治疗性活动选择时应包括分析资料、研究资料、制定长期和短期目标、不断改进和完善治疗方法。

作业治疗师在选择治疗性活动时，可以更多地去发现、思考和解决问题，这些问题可能是：患者存在什么受限和缺损？他/她有哪些能力和技术？最佳的治疗性作业活动是什么？最有利于治疗活动实施的治疗途径是什么？等。

（一）结合评定，对资料进行推理分析

在此阶段中，作业治疗师应重点考虑患者的疾病所导致的功能障碍，在了解患者存在的全部问题的基础上，对有关资料进行整理，通过分析、研究，对问题做出合理的解释。在采用相应的作业模式的基础上，对患者存在的问题、产生问题的原因、应采取的措施以及措施的理论依据一一加以分析。

1.寻找功能障碍的原因

多种因素可以导致共同的功能障碍，换句话说，某种功能障碍可能由多种因素导致。例如：偏瘫患者的肩痛可以是肩关节周围肌力弱、肌张力低下、肩关节长期不活动所致，也可以是周围软组织损伤的结果。确定哪些因素是引起某种特定障碍（如肩痛）的主要原因，理解症状体征与障碍之间的内在联系，对于制订治疗方案具有直接的指导意义。

2.寻找功能性活动障碍的原因

多系统功能整合是人体完成各种功能性活动的基础。因此，相关组织、器官或系统的功能损伤将最终影响作业活动。一种功能障碍可影响多种作业活动的完成。

3.功能障碍的确定

在综合、归纳和总结所有资料的基础上，确定出患者存在的功能障碍。患者的功能障碍包括各种作业活动障碍和影响作业活动完成的各种相关因素。

在明确患者的功能障碍后，为了确定治疗重点，治疗师还需要对各种作业活动障碍按照重要程度的先后顺序进行一些调整，使之与患者的考虑和需求一致。为此，治疗师需要与患者及其家属坐在一起，从作业评估的角度向他们介绍患者存在的问题，并提出治疗目标。

（二）明确治疗目标

目标是指患者在未来某个时间段内最终能达到的功能改善状况。最终结果必须通过多个短期和远期目标的获取来实现，治疗的结果应能够反映患者的需要并与远期目标相吻合。

治疗目标分为远期目标（长期目标）和近期目标（短期目标）。

近期目标是指通过1～3周的作业治疗，在某些问题上可能达到的康复效果。近期目标是实现远期目标的许多阶段性目标，是远期目标的基础和具体步骤。

远期目标应是康复治疗结束或出院时所达到的效果，也应是患者通过作业治疗可能达到的最佳状态，如可独立进食、梳洗、修饰等。远期目标的制定需要综合患者的功能、能力以及社会因素，并在评价结果和了解患者需求的基础上形成。

远期目标的设定，有利于患者和家属对康复的理解，根据自己的条件，合理安排治疗、工作和学习计划。近期目标的设计使患者看到了希望，找到奋斗的目标，为治疗人员提供检验治疗效果的时机与标准。

（三）选择治疗方法

治疗方法的选择决定了治疗目标能否实现。有时选择多种治疗方法实现一个目标，有时一个治疗方法适用于多个治疗目标。

（四）实施治疗性作业活动

当目标和治疗方法确定就可以实施作业活动，治疗师及患者应努力合作，按康复计划进行，克服存在的问题，发挥患者潜在功能。

（五）再评定及治疗计划的修正

随着治疗计划的实施，需要经常评估治疗的效果，治疗师要注意观察和询问涉及的问题有：①治疗目的是否适合患者的需要和能力；②选择的治疗性活动是否最适合于目标的实现；③患者是否认为这些治疗活动是有价值和有意义的；④治疗目标是否与患者目标相一致。

（六）调整治疗计划

通过观察和评定可以发现患者的功能变化，包括治疗目的修改，治疗性活动的调整，如活动时间、强度、难度的调整。整个治疗过程是治疗计划不断评估、修改、实施的过程。

三、治疗性作业活动的实施

作业活动的实施和执行，主要是根据患者的作业治疗方案选择相应的作业治疗活动及方法。根据患者不同的功能障碍选择不同的作业治疗方法。在选择治疗方法的过程中，应考虑：患者的作业治疗目标有哪些，影响作业治疗的禁忌证和注意事项有哪些，预后如何，作业治疗与其他治疗的评估结果如何，是否将作业治疗目标与患者正在接受的其他治疗目标进行比较，患者在其他治疗上的消耗有多少，患者总体健康状态如何，有何兴趣、职业技巧和心理需求，患者所处的外界环境如何，患者在社区内可能进行的作业有哪些，哪种活动和训练对患者最有用，治疗如何进行分级以利于患者的恢复，治疗所需的仪器和设备是否到位等。

1.原则

（1）选择治疗性作业活动和方法时需与治疗目标一致。

（2）根据患者的愿望和兴趣选择治疗性作业活动。

（3）选择患者能完成80%的作业活动。

（4）作业治疗在考虑局部效果时要注意对全身功能的影响。

（5）治疗性作业活动的选择需与患者所处的环境条件相结合。

2.治疗参数的选择

（1）作业活动强度选择：

选择何种活动强度，决定了患者能否完成治疗任务。在选择时，不仅要考虑治疗局部的活动强度，还要考虑全身所能承受的负荷强度。

（2）作业治疗时间和频度：

作业强度、时间、频率是构成作业治疗量的基本要素。作业活动中的实际时间长短与休息时间如何配合，应结合患者实际情况制订。

（3）动作与方向：

作业活动是动静结合的，动作线路和方向可以是单方向直线运动的，可以是多方向的对角螺旋性运动。即使是模仿日常活动中的刷牙、梳头、洗脸等活动，也可以从单方向活动转换为多方向活动，增加活动的难度。

（4）治疗中的辅助用具：

辅助用具的作用在于功能替代、矫正畸形和稳定关节等，同时采用矫形支具可以提高作业能力。作业疗法在完成整个作业过程中，要不断地对患者进行教育、指导和训练，帮助患者正确地使用辅助用具，以达到完成作业活动的目的。

（蔡素芳　胡　军）