第二节 作业治疗的流程及临床文件

作业治疗与临床医学在工作的对象、方法以及目的等方面均有显著区别。因此，作业治疗具有独特的工作模式。以科学、规范的工作流程开展作业治疗，克服不同阶段的难点，是提高康复疗效的重要保证。

一、作业治疗流程及内容

作业治疗流程指作业治疗师工作时所遵循的过程，是作业治疗实施最基本的步骤。治疗师必须熟悉，以便应用于临床作业治疗之中。

通常作业治疗包括三个基本步骤：①个体化的初次评估，患者、家人和治疗师一起制定治疗目标；②个性化的治疗手段，提高患者参与作业活动和达到目标的能力；③治疗过程中或结束后的再次评估，以明确治疗目标是否已经达到或是需要对现有方案进行改进。

业内专家所描述的作业治疗过程差异不大，不同治疗师根据自己的经验也有自己安排治疗的方式：

Creek提出了作业治疗的11步治疗流程（图1-2-1）：①接到转诊患者；②初步信息收集；③首次评估；④发现患者需求和问题；⑤设定治疗目标；⑥制订治疗计划；⑦实施治疗；⑧持续评估并随时修改治疗方案；⑨治疗结果评估；⑩结束治疗、出院；病案回顾。

加拿大作业治疗学会（CAOT）作业治疗过程：①确定存在的作业行为问题：通过收集患者相关资料和作业评定，确定患者作业活动方面存在的问题并确定问题解决的先后顺序；②选择理论、方法：需解决的问题确定后，作业治疗师应和患者一起选择一种或多种理论性方法指导作业治疗；③确定作业活动的行为成分和环境条件：治疗师与患者一起确定与作业行为问题有关的作业活动行为成分和环境条件；④确定患者和作业治疗师在作业活动过程中可以发展和利用的力量和资源：找出患者治疗过程中自身有利的条件、家庭和社会的支持；⑤商讨预后目标并制定作业治疗计划：根据功能评定和作业分析结果，估计患者的预后情况，制定作业治疗目标及相应的治疗方法；⑥作业治疗计划的实施：对患者进行作业治疗，主要使患者把注意力集中于某一活动的完成上；不要求去注意要收缩哪一块肌肉、活动哪一个关节；⑦进行疗效及预后评估：如目标已经达到，预后也令人满意，则作业治疗结束；若结果不理想，需进行分析和评估明确问题并进行下一循环的治疗。

在作业治疗流程中，以下方面是在整个过程中是需要重点关注的：交流，作业资料的搜集整理，方案的制订及实施等。

二、作业治疗临床文件及内容

（一）书写临床文件的目的

临床文件书写是作业治疗师工作的基本内容之一。通过病历记载的方式，作业治疗师可将针对服务对象的评估和治疗方法与其他专业人员沟通，呈现专业治疗师的价值与需求。临床文件是服务对象接受专业服务的永久性记录，也是一种法律文件，因此其需遵循必要的规范，以便必要时接受法律调查。

美国作业治疗协会（AOTA）规定作业治疗服务临床文件具有以下目的：①说明服务对象接受作业治疗的原因与其接受作业治疗后的结果之间的关联；②反映作业治疗师的临床推理技能及专业判断能力；③提供有关服务对象接受作业治疗服务的相关沟通信息；④构建一个有关服务对象的现况、接受作业治疗服务及结果的记载历程。

（二）临床文件书写的基本技能

临床文件书写中需注意撰写的专业性与规范性。正确的文法与用字是任何专业医疗记录中所必要的，惯用术语应使用正确。唯有用词准确、文意清楚的记录才能确保不会发生误解。在使用专有名词缩写时，应使用经过审定的行业公认的学科名词及缩写。使用不熟悉的专有名词缩写或与治疗情境不符的用语都是导致病历沟通误解的原因。

（三）临床文件的内容

1.临床文件的内容

（1）服务对象的基本信息：

年龄、性别、病史、诊断、专业检查等。

（2）服务对象的作业背景：

作业历史、生活方式、兴趣、价值观和个人需求。

（3）服务对象的作业表现：

包括服务对象的日常生活表现、骨骼及肌肉、活动能力及作业表现、社会心理表现、认知、感觉等。

（4）服务对象的环境评定：

文化背景及环境因素评定、生活质量评定、社区评估等。

（5）治疗目标：

包括治疗的短期目标与长期目标。如在一个月的疗程中，临床文件记录中包含每个星期需达成的短期目标和一个月治疗后需达成的长期目标。

（6）干预计划：

具体记录采用何种方式和方法对服务对象实施干预。

（7）疗效进展：

包括治疗的时长、次数、每一次治疗的进展和服务对象的反馈等。

（8）出院/转介计划：

当对服务对象的治疗告一段落后，作业治疗师会在临床文件中记录出院计划。包括本次治疗的疗效评价，患者现阶段的作业表现情况，出院后回到生活中的环境改造意见或家庭训练计划等。若作业治疗师认为患者仍需其他学科介入治疗，可记录转介计划，推荐患者进入其他类型的机构场所进行下一步治疗。

2.临床文件完成方式

（1）查阅病历：

通过阅读病历可以了解服务对象的病史、疾病的诊断、治疗经过、用药或手术情况以及其他专业的检查、评定结果。此外，通过了解病史和疾病诊断，治疗师可提前考虑在评定和治疗的过程中应注意的问题，从而避免发生不良反应。

（2）与服务对象面谈：

从广义上来讲，在一般场合与服务对象的交流如检查、测量或作业活动训练中与服务对象的交谈等均可视为面谈的方式。除了和服务对象交谈之外，还可与服务对象的家人进行交谈。治疗师从侧面了解他们对服务对象恢复的期望目标。功能障碍对服务对象的日常生活的影响、对服务对象性格的影响以及对家庭的影响。

（3）观察：

单纯询问服务对象的情况是不够准确的，因为服务对象功能障碍后很少从事日常活动。服务对象回想起的是发病前的情况，很可能会夸大或缩小其真实能力。较好的方式是治疗师在服务对象活动的场所和时间注意观察，进行动作评定和分析。一般先观察较为简单、安全的动作，然后观察较为困难、复杂的动作。

（4）使用评估工具：

作业治疗师通过采用标准化或非标准化的评估工具对服务对象的作业表现进行评估，并将数据和结果分析记录在临床文件中。通常作业治疗师会在治疗的开始前、治疗过程中、结束后采用相同的评估工具进行评估以进行疗效的进展跟踪与对比。

3.临床文件书写标准

作业治疗文书没有统一的方法。SOAP是比较公认的方法，可以参考使用。SOAP由主观资料（subjective data）、客观资料（objective data）、评估结果（assessment data）和治疗计划（plan）构成，其具体内容如下：

（1）主观资料：

主观资料是指由患者或知情者（家属、护工等）提供的病史、症状、治疗史、既往史、家族史和社会生活史等资料。作业治疗应特别了解患者伤病前后的功能、活动、参与情况以及环境和个人因素的影响。特别需要了解患者及利益相关者的需求情况。

（2）客观资料：

客观资料是指治疗师在诊疗过程中所获得的客观检查或评价资料。特别是测量、特殊检查及评价结果、患者的功能表现等。

（3）评估结果：

评估结果是指治疗师根据获得的主、客观资料，通过综合分析，选择最适合患者病情的方式对患者评估的结果记录。其内容可以是生理评估、心理评估、社会功能评估结果。评价尽量选用公认方法或量表，评估结果应准确、具体。

（4）治疗计划：

治疗计划针对结合患者需求和评估结果与患者共同讨论确定的治疗目标的具体方案，具体见本节作业治疗工作流程部分。

（胡　军）