第四章　耳部病变

第一节　耳的解剖与功能

耳是特殊及重要的感觉器官，分为外耳、中耳、内耳三部分（图4-1）。主要功能是感受声音和位置平衡。

一、外耳

外耳包括耳廓、外耳道，具有收集声波、提高声压和声音定位的作用。主要由皮肤、软骨和结缔组织组成。①耳廓为头部两侧对称的突出部分，（除耳垂外）由弹性软骨构成，皮下组织较少，但血管神经丰富。②外耳道略呈S形弯曲，位于颞骨内，长2.5～3.5cm；内2/3部分为骨部，外1/3部分为软骨部。

二、中耳

中耳起始于鼓膜，为外耳与内耳之间的管道部分，是一个结构精细的振动系统，主要功能是声波的机械性传导。①鼓膜为一椭圆形半透明薄膜状组织，呈倾斜位，位于外耳道最深处。②鼓室为鼓膜和内耳之间的一个不规则含气腔，位于颞骨岩部内。向前借咽鼓管与鼻咽部相通、向后借鼓窦口与鼓窦和乳突气房相通。鼓室内的3块听小骨（锤骨、砧骨和镫骨）依次借关节相连构成一条听骨链（锤骨借锤骨柄附着于鼓膜脐；砧骨居中；镫骨借韧带连于前庭窗的周边并封闭前庭窗）。鼓室内有2块听小骨肌（镫骨肌）。③咽鼓管是鼻咽与鼓室之间由软骨组成的管道，可调节鼓室内外的气压平衡，以利于鼓膜振动。乳突窦是介于鼓室与乳突小房之间的腔隙。乳突小房腔内衬以黏膜并与乳突窦及鼓室内的黏膜相延续。

中耳各腔的质量、空间、弹性和摩擦因素共同构成了中耳振动系统的声阻抗（传声机构对能量传播的阻尼与抵抗），具有匹配（外耳）低阻抗气导和（内耳）高阻抗液体传导之间阻抗差异的作用，避免声能损失。中耳炎或强声作用易导致鼓膜穿孔。人耳受到足够大声音刺激时，双侧镫骨肌收缩，镫骨足板离开前庭窗，以避免受伤害。

三、内耳

内耳位于头颅颞骨岩部内，主要结构为迷路、前庭和半规管，具有细、小、深、藏的特点。分为耳蜗（将机械性声音振动转化为听神经生物信号）及前庭（位置平衡）两部分。

1.迷路

分为骨迷路和膜迷路两部分。骨迷路是颞骨岩部内的骨性隧道；膜迷路是套在骨迷路内密闭的膜性囊管。膜迷路内充满内淋巴，膜迷路和骨迷路之间充满外淋巴。内、外淋巴互不交通。

（1）骨迷路：

骨迷路由相互连通的耳蜗、前庭和骨半规管三部分组成。①骨半规管。共有3个相互垂直的半环形骨半规管，分别称为前（上）骨半规管、外（水平）骨半规管和后（垂直）骨半规管。每个骨半规管都有2个骨脚连于前庭，其中都有1个骨脚在接近前庭处膨大，称骨壶腹。②前庭。前庭是骨迷路的中间部分，为一近似椭圆形的腔室，前部较窄通耳蜗；后部较宽通3个骨半规管。③耳蜗。耳蜗位于前庭的内前方，形如蜗牛壳，由蜗轴和环绕其外周的蜗螺旋管构成。蜗螺旋管是中空的螺旋状骨管，围绕蜗轴旋转两圈半终止于窝顶。蜗顶到蜗底之间距离约5mm，其内有蜗神经和血管穿行。

自蜗轴向蜗螺旋管内伸出一螺旋状骨板，称骨螺旋板，其游离缘借蜗管附着于蜗螺旋管的外侧壁。骨螺旋板和蜗管将蜗螺旋管完全分隔成上、下两部。上部的管腔称前庭阶；下部的管腔称鼓阶。前庭阶与鼓阶在蜗顶处借蜗孔相通。

（2）膜迷路：

膜迷路套在骨迷路内，借纤维束固定于骨迷路的壁上。由相互连通的膜半规管、椭圆囊和球囊、蜗管组成。①膜半规管。膜半规管套于同名的骨半规管内。各膜半规管也有相应的膨大部分，称为膜壶腹。壶腹壁上有隆起的壶腹嵴，是位觉感受器，能感受头部旋转变速运动的刺激。②椭圆囊和球囊。椭圆囊和球囊是前庭内两个相互连通的膜性小囊。在椭圆囊和球囊的壁内各有一斑状隆起，分别称椭圆囊斑和球囊斑，是前庭神经的终器（位觉感受器），能感受直线变速运动的刺激。③蜗管。蜗管位于蜗螺旋管内，介于骨螺旋板和蜗螺旋管外侧壁之间。一端在前庭内借细管与球囊相连；另一端至蜗顶，为盲端。在横断面上，蜗管呈三角形。其上壁为前庭壁，又称前庭膜；外侧壁为蜗螺旋管内表面骨膜的增厚部分，血管（血管纹）十分丰富（一般认为与内淋巴的产生有关）；下壁为螺旋膜，又称基底膜。基底膜的纤维排列类似于钢琴弦（又称听弦，约有24 000条）。其上有突向蜗管的隆起，称螺旋器（spiral organ of Corti），为听觉感受器，能感受声波的刺激。从蜗底到蜗顶听弦长度逐渐增加；基底膜的劲度是蜗顶部的100倍；基底膜蜗顶部的宽度是蜗底的3～4倍。基底膜的不同部位与不同固有频率相关。

2.内耳感受器官

上述半规管的壶腹嵴、椭圆囊斑及球囊斑的耳石（前庭神经末梢，位觉斑）、膜蜗管的（蜗神经末梢）螺旋器组成了内耳感受器官。

（1）感受器官的细胞：

内耳的感受器官由支柱细胞和毛细胞组成。①毛细胞分为内毛细胞和外毛细胞。内毛细胞位于内柱细胞内侧，单行排列，约有3 500个；其内为内指细胞。外毛细胞较内毛细胞大约1 倍，位于外柱细胞外侧，约有1 200个，在蜗底周排列为3行、在中间周为4行、在顶周围5行。②支柱细胞分为内支柱细胞和外支柱细胞。内支柱细胞和外支柱细胞形成三角形隧道间隙（柯替器隧道），有蜗神经在其内通过。③指细胞亦分为内指细胞和外指细胞。外指细胞形体较大，与基底部附于基底膜上，顶端似杵状的指突，在外柱细胞外侧，位于外毛细胞行列中。内指细胞有一行位于内柱细胞内侧。④盖膜。具有弹性的膜，漂浮于内淋巴内，覆盖内螺旋沟及螺旋器。

（2）感受器官的电转化：

毛细胞顶部有纤毛。声波自前庭窗传入耳蜗，引起基底膜的运动，致使外毛细胞的纤毛由于剪刀式运动而被弯曲，形成毛细胞顶部局部电流的变化，使机械能转换成电能，通过其基底部的传出神经末梢，传往听觉中枢。

3.内耳的血管及神经

内耳动脉主要来自颈内动脉的迷路动脉（内听动脉），随第七、八对脑神经进入内耳道后分为前庭动脉、前庭耳蜗动脉及耳蜗动脉三支。内耳神经为感觉神经，包括耳蜗及前庭两部分。在内耳道内二者为一束，经内耳门进入后颅窝，到达延髓和脑桥下缘处，二者分开进入脑干，进入各自的神经核。