第四章 肛肠疾病症状

第一节　便血

便血（hematochezia）是指从肛门排出血性便，可为全血或粪便带血，颜色呈鲜红、暗红或柏油样（黑粪），也可能表现为肉眼不可见的便血，即隐性便血。便血是一种常见的临床症状，多由胃肠出血（gastrointestinal bleeding，GIB）导致。

一、流行病学

中华中医药学会肛肠分会2015年发布的《全国肛肠疾病流行病学调查报告》显示，我国城乡地区便血症状发生率为22.52%，其中手纸带血14.89%、滴血或粪便带血5.85%、喷射状出血0.98%、黏液脓血便0.80%，华南地区便血发生率最高（40.24%），东北地区最低（15.20%），男性便血发生率为24.14%，女性为20.61%。

二、病因

GIB病因复杂，可由消化道本身疾病引起，也可能由邻近脏器的病变或全身性疾病累及消化道导致。上消化道出血可由食管、胃和十二指肠组织损伤、炎症、溃疡，各种组织来源的肿瘤，手术，静脉曲张及邻近器官或组织疾病导致，本节主要讨论导致下消化道的病因，多数小肠、结肠、直肠及肛管疾病均可导致下消化道出血，部分全身性及中毒性疾病也可导致下消化道出血。

三、临床表现

便血一般可表现为急性出血和慢性出血，慢性出血又分为显性出血和隐性便血。颜色可呈鲜红、暗红、凝血块或黑粪，可为肉眼不可见、纯血、脓血或黏液血便，血可附于粪便表面或与粪便相混，出血形式可表现为手纸带血、滴血或喷射状出血。便血的颜色取决于出血部位、出血量与血液在肠道停留时间。右半结肠出血粪便颜色多为暗红色，左半结肠或直肠出血粪便颜色多为鲜红色，但空回肠及右半结肠病变引起的小量渗血也可表现为黑粪。

排便时手纸带血或滴血，与粪便不相混者，多见于痔或肛裂，也可见于直肠息肉或直肠癌。肛瘘导致的出血常有明确的肛旁脓肿病史，表现为反复的脓血流出。血与粪便相混，应注意排查结直肠肿瘤或炎性肠病。结直肠恶性肿瘤常伴有排便习惯改变、消瘦、乏力等临床表现。

慢性便血可能仅表现为在常规体检时发现原因不明的缺铁性贫血，严重者可能出现与贫血相关的临床表现。消化道出血量大可致急性周围循环衰竭，临床上可表现为头晕、心悸、恶心、口渴、黑矇、晕厥、皮肤灰白湿冷，按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复。进一步发展可出现精神萎靡、烦躁不安、反应迟钝、意识模糊。老年人由于合并多种基础疾病，可引起多器官功能衰竭，危及生命。

四、诊断

便血通常通过肉眼即可确定，对于隐性便血需要实验室粪便隐血试验提供依据。口服某些中药、铁剂或铋剂，粪便也可呈暗褐色或黑色，但粪便隐血试验为阴性。食用过多的肉类、动物肝脏及血也可使粪便变为暗褐色，且粪便隐血试验呈阳性，但停止食用上述食物后即可转为阴性。酚酞制剂与碳酸氢钠或氧化镁合用，可使粪便变为红色。

对初诊便血患者，初步评估应包括病史、体格检查和实验室检查，以确定出血的严重程度、出血部位和病因。病史应包括出血的性质和持续时间，以及可能提示特定病因的伴随症状，如腹痛、腹泻、排便习惯改变、消瘦等。既往病史应包括既往消化道出血事件、手术史、消化性溃疡、腹部放疗史、白血病、血友病等，了解心、肺、肾、血液等重要脏器基础疾病同样非常重要，除了便血可能是全身性疾病的局部表现以外，这些共病可能导致患者预后不佳。另外，应注意可能增高出血风险的用药史，如非甾体抗炎药、抗血小板药和抗凝血药等。在病史收集中，应排除鼻咽、喉、气管、支气管、肺等部位的出血，以及拔牙或扁桃体切除手术导致的便血。

体格检查应包括测量生命体征，包括体位改变，以评估血容量不足。检查皮肤黏膜是否有皮疹、紫癜、毛细血管扩张，是否存在浅表淋巴结肿大；还应进行心、肺、腹部检查和直肠指检，后者可以发现来自肛门直肠的出血，并能够确定粪便的颜色。有研究显示直肠指检可以发现约30%的直肠肿瘤。

五、辅助检查

用于明确便血的病因和部位的辅助检查包括CT、计算机体层血管成像（CT angiography，CTA）、放射性核素锝-99m标记的红细胞闪烁显像、肠系膜血管造影、结肠镜、软式乙状结肠镜和直肠镜。如果在结直肠未发现出血病变，那么应该继续对小肠和上消化道进行检查。

1.放射影像学检查

非侵袭性影像学检查是结直肠出血病因和定位诊断的重要手段，常用的诊断成像方法包括腹部增强CT、CTA和发射计算机体层成像（emission computed tomography，ECT），可以在结肠镜检查前进行，适用于仍持续活动性出血或血流动力学不稳定的患者，或者结肠镜检查未发现病变或内镜止血失败的患者。CT检查有助于发现结肠占位性病变及肠壁增厚水肿等炎症性改变，并能提示可能的出血部位。行增强CT检查时需采取措施预防对比剂肾病等不良反应。虽然ECT可以检测出血量0.1～0.3ml/min的出血，但因需要使用放射性核素99mTc及准备复杂等原因临床上较少采用。CTA具有与ECT相似的灵敏度和特异度，且CTA对出血部位的定位更精确，与血管造影结果一致。由于活动性下消化道出血（lower gastrointestinal bleeding，LGIB）是间歇性的，若CTA显示出血阳性，应尽早行血管造影，明确出血部位并予以治疗。

2.内镜检查

结肠镜检查是明确结直肠出血原因和部位的最重要手段，并且可以在内镜直视下进行止血治疗。为了排除来自小肠的出血，结肠镜检查中镜头需尽可能进入回肠末端。关于结肠镜检查时机的研究相对较少，国外指南推荐对有高危风险的结直肠出血患者或活动性出血患者，入院24小时内行急诊结肠镜可以早期明确出血原因并能进行内镜下止血。对病情平稳的结直肠出血患者可以等出血停止并且肠道准备后行结肠镜检查，对活动性出血或可能需要内镜下止血的患者，在告知患者结肠镜检查的获益与风险并获得患者知情同意后可在24～48小时行急诊结肠镜检查。

六、治疗

1.急性大出血的治疗

对急性大出血的患者，应先复苏再治疗，给予适当的止血、补液、输血、血管活性药物等治疗，以维持生命体征稳定，防止并发症出现。紧急输血的指征为血红蛋白低于70g/L。对大量出血、合并心血管基础疾病或预估短期内无法进行止血治疗的患者，应维持血红蛋白大于90g/L。

2.结直肠出血的药物治疗

常用的止血药物包括生长抑素、垂体后叶素、矛头蝮蛇血凝酶（巴曲亭）、去甲肾上腺素等，其疗效目前尚缺乏高质量循证医学证据。

3.内镜下治疗

内镜止血方法包括黏膜下注射（通常为1∶10 000肾上腺素盐水溶液），接触式和非接触式热凝固（双极电凝、加热器探头、氩气等离子体凝固），机械治疗（金属夹和束带结扎）。

4.血管栓塞治疗

该法适用于活动性出血，尤其是内科止血治疗无效者。

5.外科治疗

随着内镜技术的不断发展，外科手术已不再是治疗小肠出血的重要手段。但经非手术治疗无效的大出血、不明原因的反复出血等仍是手术治疗的指征。术中辅以肠镜有助于确定出血的确切部位，减少切除肠管的长度。