基础篇
第一章 小儿生长发育与喂养
第一节 小儿生长发育
生长发育是小儿的基本生理特点。生长是指体格的增长和器官形态的增大；发育是指细胞组织结构的成熟和生理功能的完善。生长与发育两者关系密切，故一般统称为生长发育。小儿的生长发育有一定的规律性，年龄愈小，发育愈快，尤以1周岁之内发育最快，以后逐渐减慢，到青春期发育又转为旺盛。影响生长发育的主要因素有以下几方面：①遗传：除了疾病与遗传有关外，体形、身高、外貌等均与遗传有关，故应重视遗传因素及遗传咨询；②环境：包括胎内和出生后的环境，如营养供应、疾病影响、体格锻炼、早期教育及是否重视保健等；③生活条件及经济条件等；④个体差异。因此，掌握小儿生长发育的基本知识，对预防保健、疾病防治以及判定小儿生长发育是否正常等各方面具有重要意义。
一、年龄分期
1.胎儿期
妊娠前8周为胚胎期，第9周到分娩为胎儿期。自孕期28周至出生后1周为围产期。遗传因素、孕期感染、中毒、孕妇营养、心理状态均影响胎儿的发育。因此，孕妇应保证营养供应，预防感染，保持良好的精神状态，定期体检均有助于胎儿的正常发育。围产期小儿死亡率约占新生儿死亡率的70%，因此，应重视围产期保健，防止胎内感染和早产，必要时进行羊水脱落细胞染色体以及其他生化检查，对某些遗传性疾病和先天性畸形及早做出产前诊断，并采取相应措施，可降低围产期小儿死亡率。胎儿期的保健措施，包括孕妇咨询、孕母营养、孕母感染性疾病的防治（如弓形体、巨细胞病毒、风疹病毒、疱疹病毒以及梅毒等）、高危妊娠的监测及早期处理、胎儿生长的监测以及一些遗传性疾病的筛查等。
2.新生儿期
从胎儿娩出、脐带结扎后至满28天。新生儿期是出生后胎儿生理功能进行调节并适应宫外环境的时期，出现问题多由适应不良所引起，如环境过冷、过热均不相适应，其他如先天性缺陷、早产、畸形等。新生儿期免疫功能不足，皮肤黏膜及其他屏障功能弱，易于感染。生长发育快而消化功能差，故应重视喂养，逐渐适应其消化功能。因此，此期应合理喂养，最好选用母乳喂养，隔离保护，预防感染。此期应让产妇与新生儿即刻接触并于数小时内开始哺乳，不仅可以促进母乳分泌，而且对建立母婴相依感情有重要作用。
3.婴儿期
自出生28天至1周岁。此期以乳类为主食，生长发育迅速，如身高增长50%，体重增加200%，头围增加30%，开始出乳牙，能坐，会爬并开始学走。生长发育迅速需要足够的营养供应，而此期小儿的消化功能不足，免疫功能差，容易发生消化功能紊乱、营养不良等。同时，婴儿体内来自母体的抗体逐渐减少，自身的免疫功能尚未成熟，抗感染能力较弱，易发生各种感染和传染性疾病。因此，此期应重视母乳喂养，合理人工喂养，及时添加辅食，有计划地进行各种预防接种，预防呼吸道感染，促进小儿正常生长发育。
4.幼儿期
1～3岁。该期生长发育速度减慢，大脑皮质功能进一步完善，语言表达能力逐渐丰富，模仿性增强，智能发育快，要求增多，能独立行走、活动，见识范围迅速扩大，接触事物增多，但仍缺乏自我识别能力。消化系统功能仍不完善，断乳和其他食物添加需在此时完成，适宜的喂养仍然是保持正常生长发育的重要环节。此期易患感染性疾病及传染病。因此，此期应进行合理喂养并养成良好的饮食及卫生习惯，及早进行语言训练与早期教育，注意安全护理及预防传染病。
5.学龄前期
3～6岁。学龄前期儿童的体格发育速度减慢，智能发育进一步加快，求知欲强，好问，好奇心强，自我控制能力仍差。因此，此期是进行学前教育的重要时期，应重视智能开发，但应循序渐进，避免强求，以适应其发育速度。同时，还应注意营养供应充分及安全护理。
6.学龄期
6～12岁。学龄期儿童除生殖系统以外的大部分器官已发育成熟，脏器功能特别是大脑发育更加完善，记忆力强，智力发育迅速，基本接近成人，机体抵抗力增强，感染性疾病减少，但结缔组织病、肾炎、过敏性紫癜等变态反应性疾病增多，疾病的临床表现基本与成人相似。因此，此期应重视思想教育，加强体格锻炼，并鼓励参加适当劳动。
7.青春期
青春期为儿童体格生长发育第二高峰，年龄范围一般从10～20岁，女孩的青春期开始年龄和结束年龄都比男孩早2年左右。此期的突出特点是生殖系统迅速发育成熟。如女孩乳房隆起、月经来潮，男孩喉结显现、变声、长胡须、遗精等。因此，此期应合理进行生理、心理卫生和性知识教育，培养良好的道德情操，建立正确的人生观，保障青春期的身心健康。
二、体格生长及智能发育
1.体格生长
（1）体重：体重是判断健康水平的重要指标，反映了机体生长发育的综合情况。体重不足或增加缓慢、停滞提示营养不良或有慢性疾患。体重增长过速，超过一般规律，应检查是否为肥胖病。
体重增长的一般规律：新生儿体重与母亲营养状况、胎次、婴儿性别等有关，足月新生儿出生体重男婴平均为3.3kg，女婴平均为3.2kg。出生体重不足2.5kg者称未成熟儿。1周岁以内体重增长规律，前半年平均每月增长约700g，后半年平均每月增长250g，因此，4～5个月小儿的体重为出生时的2倍，约6.6kg。1周岁体重为出生时的3倍，约9kg。体重计算公式如下：
半岁内体重=出生体重（kg）+月龄×0.7
7～12个月体重=出生体重（kg）+6×0.7+（月龄-6）×0.25
1～2岁体重每月增长0.25kg，故2岁体重为9+3=12kg
2～10岁体重（每年平均增加2kg）=（年龄-2）×2+12=年龄×2+8
10～12岁以后进入青春期，体重增加极快，不能按公式计算。
（2）身长：足月出生儿的身长约为50cm。身长增长的规律也是年龄越小，增长越快。第一年增长最快，全年约增长25cm，因此1周岁时身长约为75cm，1周岁后增长减慢，全年增长10cm，因此2周岁小儿身长约85cm，2周岁以后增长更慢，平均每年增长5cm，故2～10周岁小儿身长可按下列公式计算（年龄-2）×5+85=年龄×5+75。
（3）头颅：以头围的增长代表头颅的发育，其测量方法为平眉弓及枕骨粗隆处的周长。头围增长规律年龄越小增长越快，第一年特别是前半年增长最快，六个月头围约为42cm，以后变慢，10周岁约为50cm。头围过小及过大均为病理情况，应查明原因及时防治。
（4）囟门：有前囟、后囟之分。前囟是额骨和顶骨之间的菱形间隙，后囟是顶骨和枕骨之间的三角形间隙。其测量方法为测囟门对边中点连线距离。后囟约25%儿童在出生时已闭合，其余也应在生后2～4个月内闭合。前囟应在生后12～18个月内闭合。囟门反映小儿颅骨间隙闭合情况，对某些疾病诊断有一定意义。囟门早闭且头围明显小于正常者，为头小畸形；囟门迟闭且头围大于正常者，多为脑积水、佝偻病等。囟门凹陷多见于阴伤液竭之脱水；囟门凸出多见于热炽气营之脑炎、脑膜炎等。
（5）胸围：胸围的大小与肺和胸廓的发育有关。测量胸围时，3岁以下小儿可取立位或卧位，3岁以上取立位。被测者处于安静状态，两手自然下垂或平放（卧位时），两眼平视，测量者立于被测者右侧或前方，用软尺由乳头向背后绕肩胛下角下缘1周，取呼气和吸气时的平均值。测量时软尺应松紧适中，前后左右对称。新生儿胸围约32cm。l岁时约44cm，接近头围，2岁后胸围渐大于头围。营养不良小儿由于胸部肌肉、脂肪发育差，胸围超过头围的时间较晚；反之，营养状况良好的小儿，胸围超过头围的时间则提前。
（6）牙齿发育：小儿乳牙一般于4～10月萌出，也可早于4个月出牙，最迟不超过10个月。若10个月后未出牙，多系异常，应查明原因。乳牙共20颗，最晚于2岁半出齐，若2岁半乳牙仍未出齐亦属异常。如患克汀病、佝偻病、营养不良的患儿出牙较晚。恒牙于6岁时开始长出。婴幼儿乳牙个数可用以下公式推算：乳牙数=月龄-6。出牙时一般不伴随任何症状，有的小儿可伴有暂时流涎、烦躁不安或低热等症状。
（7）骨龄：骨的成熟与生长有直接关系，骨化中心的出现和骨骺与骨干的融合标志着骨的生长结束，故骨龄（骨发育成熟度）是监测生长的较好指标。评价骨龄最简单的依据是X线片所显示的骨化中心的数目及大小。手及腕X线平片最多用于儿童期，婴儿早期可摄膝及髋关节平片。
（8）呼吸、脉搏、血压：小儿由于新陈代谢旺盛，年龄越小，呼吸、脉搏越快，而血压则随着年龄的增加而上升。小儿呼吸、脉搏、血压易受发热、运动、哭闹等影响，测量应在安静状态下进行。
①小儿呼吸频率：新生儿平均40～45次/分，1岁以内30～40次/分，1～3岁25～30次/分，4～7岁20～25次/分，8～14岁接近于成人18～20次/分。
②小儿脉率：新生儿平均120～140次/分，1岁以内110～130次/分，1～3岁100～120次/分，4～7岁80～100次/分，8～14岁接近于成人70～90次/分。
③小儿血压：4岁以内小儿的血压约为11.5/8.0kPa。4岁以后收缩压约为（10.5+0.27×周岁数）kPa，舒张压约为收缩压的2/3。
2.智能发育
智能发育在婴幼儿时期大量地反映于日常的行为之中，也称为“行为发育”。影响智能发育的因素有：①遗传：染色体异常可引起一定程度的智能迟缓，如21-三体综合征；单基因遗传病、多种代谢缺陷病也可引起严重智能迟缓，如苯丙酮尿症。②环境：出生前后严重营养不良，锌、铁等元素缺乏也可影响智力发育；教养条件对智能发育的影响也非常重要。③个体差异等。
了解小儿智能发育规律，可以适时开发智力、及早发现异常，有利于做好儿童保健和疾病防治。
（1）感知的发育：感知的发育主要体现在以下四个方面：①初生儿的视觉器官已相当完善，且发育迅速，生后几天就能辨别光亮和黑暗，新生儿期已能辨别红色及蓝色；1个月左右能注视物件，6～8周已能感知物件的大小和形状，4个月能认人。②听觉反应于一个半月开始，2个月能寻找出声的方向，3～4个月能辨别母亲（或保姆）的声音。③嗅觉：3个月小儿对强烈气味有反应。④味觉：新生儿味觉反应较敏感，出生数日就能辨别甜与苦，并对不同味的食物做出不同的反应。
（2）运动的发育：运动发育表现如下规律：①“头尾”发展，即运动功能自头端向足端发展（唇、眼、颈、腰、上肢到下肢）；②从泛化到集中；③自近到远，即协调运动先出现于最近身躯的肌群，而后发展到四肢；④“正性”的动作（抓握、站起、往前走）先于相反的动作（放下、坐下、停步）；⑤由粗动作到细动作。
新生儿的动作缓慢而无目的，肌张力高，这是由于大脑发育不成熟的表现。以后由于大脑皮质功能逐渐健全，小儿也就能掌握各种新的动作和技巧，训练对运动发育具有一定的促进作用。运动发育是视、听、感知及情感发育的综合反应，小儿运动发育正常发生时间：2～3个月会抬头，4～5个月伸手抓物，6～7个月能独坐，8～9个月会爬，10个月左右扶站，1岁左右扶走，12～15个月会独走。至2岁后会做较精细的动作，协调功能也逐渐完善。
（3）语言的发育：语言是表达思想、观念的心理过程，与智能有直接关系，讲话乃有声的语言行为。说话能力分理解和表达两方面。小儿学语，先理解而后表达，先会发语音而后会应用词和句。在词的理解和应用上，先名词而后动词、形容词、介词等。一般生后2个月即“咿啊”，6～7个月发“爸、妈”音，8～10个月会叫“爸爸”“妈妈”（初语），渐能理解语言的含义，并学会短句，2～3岁时思维、语言发育迅速，模仿性强，语言发育较完善，已能朗诵及唱歌，这时应重视语言训练及正确发音。语言发育与中枢神经系统的发育有关，故中枢神经系统疾病或染色体畸形都可影响语言发育。在语言发育过程中，正常的听觉器官也很重要，若学话以前丧失听力，就会影响语言发育而为哑，称“聋哑病”。
婴幼儿智能发育是否正常的参考指标如下：2～3个月抬头；2～3个月会笑；6～7个月独坐；8～10个月初语；12～15个月独走。小儿智能发育有较大的个体差异，为了开发小儿的潜在智能，合理营养、早期教育和训练是十分重要的。
（4）反射：反射是基本的神经活动方式，小儿在出生后数小时即可出现腱反射，1岁以内小儿腱反射较为亢进。3～4个月的小儿四肢屈肌紧张度高，可见阳性克匿格（Kernig's）征。2岁以内巴彬斯基（Babinski）征阳性，也可以是生理现象。2个月以内，小儿还有握持反射，拥抱（Moro's）反射等，都属于生理现象。若在新生儿期，特别是生后数日内，这些反射消失，可能有颅内出血或其他疾病。腹壁及提睾反射在新生儿期后才逐渐出现。
（5）性格发育：性格是意愿、毅力、是非判断、对周围人物与事物适应能力的情绪反应等特征的总称。性格发育在婴幼儿期常称为个人-社会性行为发育。性格发育主要包括情绪反应、相依感情、游戏、违拗性等。
新生儿已表现出不同的气质，在活动度、敏感、适应性、哺乳、睡眠等规律性方面表现出个人特点。婴儿的活动及面部表情很早就受外界刺激的影响，对于哺乳、搂抱、摇晃等具有愉快反应，不愉快则表现为啼哭。随着月龄增长，不愉快逐渐减少。6个月以后已较能忍耐饥饿，9个月后能较久地离开母亲。真正的脾气发作见于3～4岁的幼儿。
婴儿与亲人相依感情的建立是社会性心理发育的最早表现。亲人在日常生活中对婴儿生理需要做出及时、适当的满足，可以促使相依感情的牢固建立。婴儿在5～6个月时有畏陌生表现及8～9个月拒让生人抱，10～18个月表现最为明显地与母亲分离时的焦虑情绪等都与相依感情有关。
小儿性格在游戏中可以得到表现和发展。5～6个月时，开始知道与别人玩“躲猫猫”；9～10个月，可玩拍手游戏；1岁小儿，多独玩；2～3岁，多各玩各的玩具；3岁以后，多两人对玩；4岁以后，开始找伙伴玩；3～4岁时，开始参加竞赛性游戏；5～6岁时，能自由地参加3人以上竞赛性游戏；学龄儿童中，可出现以强凌弱的带头人和以理服人的带头人。婴儿1岁前的生理需要完全依赖成人予以满足；1.5～2岁小儿已有一定程度的自立感，故2岁左右小儿常表现出明显的违拗性；3岁后又可出现喜爱纠缠亲人；4岁后依赖情绪逐渐减弱。正确认识小儿发育过程中的违拗性，对于小儿性格发育具有重要意义。