第二节 新医改方案揭晓“四梁八柱”
2006年，我国政府启动了新一轮医改方案制定工作。2007年5月底，所有正式被邀请的研究机构上报了医改的建议方案。在这个基础上，到2007年底，新医改方案基本上成形。最后阶段还召开过几次专家会，笔者作为医改专家也参与了研讨，也有不少的建言。
2006年启动制定工作，2007年医改方案基本上准备就绪，到2008年初，中央准备召开会议全面部署这项工作，但这时举世震惊的“5.12”汶川大地震发生了，全国乃至国际社会积极投入到抗震救灾中，特别是医疗系统，更是全体动员，所以新医改并没有能够如期启动。待到汶川地震救灾工作告一段落之后，2008年北京奥运会进入倒计时，医疗系统作为重要的支持保障系统，全力以赴地投入做好保障工作。由于重大政策的颁布、实施要有一个好的窗口，适合在年初来布置，这样容易安排各项工作，等到奥运会结束已经是2008年末了。这时国务院医改领导小组作出了重要决定，也就是广为人称道的为期一个月的对新医改方案公开征求意见。第二年新医改方案正式发布以后，在一次新闻发布会上公布了这次征求意见的收获。期间，中国人民大学医改研究中心结合日常研究积累，于2008年11月3日，和国家卫生部疾控局召开了关于基于社区平台的慢性病防控研讨会。会后在新医改方案征求意见的窗口期，对医改方案提出了重要的修改建议，在新的医改方案征求意见稿关于完善医药卫生四大体系中全面加强公共卫生服务体系的建设当中，对慢性病是这样表述的：“加强对严重威胁人民健康的传染病、地方病、职业病、慢性病等疾病的预防、控制和监测。”经笔者研究后认为，事关重大，虽然慢性病第一次出现在中央层级的文献中，是一个大的进步，但是笔者认为这和当时疾病谱的变化和防控的目标、任务还是有所偏差的。我国当时面临的威胁是传染病和慢性病并重，一定要提升慢性病在更多工作当中的位置，所以笔者建议作出修改，最终新医改方案定稿采纳了意见，最终的表述修改为“加强对严重威胁人民健康的传染病、慢性病、地方病、职业病和出生缺陷等疾病的监测与预防控制”。这是我国第一次把传染病和慢性病这两种最重要的疾病放在了最突出的位置，慢性病的地位空前提升，一直到今天实施健康中国战略，开展健康促进行动，这应该是最初的先导。此外，在研究中还发现了另一个问题——对社区卫生组织的功能定位问题，当时的表述是：“在社区卫生组织的功能当中，提供疾病预防控制等公共卫生服务和一般常见病、多发病、慢性病的初级诊疗服务。”分析研究后发现一个大问题，社区对慢性病只提供初级诊疗服务。慢性病问题这么突出，疾控部门负责什么？负责监测。社区负责初级诊疗，没有人负责慢性病的管理。这是一个大的问题，所以笔者在同一份建议案当中提出了要开展慢性病的管理，最后新的方案定稿也采纳了这个意见，把上一段对社区卫生组织的功能定位重新表述为“提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务。”虽然看上去只是措辞修改，把慢性病加上管理和康复。但是在今天来看，这是一个历史性转折，弥补了慢性病综合防治的空白，使得慢性病能够被管理。这点后来逐渐演变为社区卫生组织“六位一体”的工作职责，再到家庭医生参与医疗服务，再到后来分级诊疗以慢性病为突破口，这一切的源头正是最初对社区卫生组织的功能定位。
同年11月4日，人力资源与社会保障部医疗保险司与中国人民大学医改研究中心联合召开了另一个研讨会，关于异地就医管理问题的研讨会。在这个会上，针对医改方案征求意见稿中对农民工问题的表述，还有异地就医的表述，笔者基于研究，也提出了修改意见。因为当时重点放在了妥善解决农民工的基本医疗保险问题，认为农民工问题是一个大的问题。但是笔者研究后认为农民工问题固然需要解决，但是还有一个更大的问题，就是异地安置退休人员异地就医结算的问题，对于这个，社会反应非常强烈。所以又提了一个建议方案，要把异地就医结算服务的问题提上日程，加以解决，最终也被吸收采纳。新医改方案定稿将这段重新表述为“以城乡流动农民工为重点，积极做好基本医疗保险关系转移截取，以异地安置的退休人员为重点，改进异地就医结算服务”。这是异地就医结算服务第一次明确出现在医改方案中。这为日后逐步发展到现在的解决异地就医问题奠定了基础。当年提出来的异地安置退休人员是重点，到今天回头看这个重点抓的是对的，是准的，使得医改工作没有走弯路，应该说为破解这个难题提供了决策参考。
这几个事虽然在医改方案当中字数并不多，但是今天看来意义非常重大，不但是有意义的，而且到今天政策延续性还很强，有些一直在发展，有必要旧事重提，加深对政策制定、政策发展、政策完善过程中的连续性，加深系统性的认识。在医改方案征求意见稿公开征集意见的窗口期，全国共收到了数以千万计的意见。在各界的关心、支持、帮助下，新医改方案于2009年的4月以中央国务院6号文的形式正式颁布，这是重要的文件。下面简要地分析一下新医改方案究竟是什么。
关于新医改方案，笔者2009年9月出版的《中国新医改理念与政策》上面有一些解读，这个解读内容比较多，要点有几个，当时笔者提到了新医改方案首先是具有目标性，它提出到2020年实现人人享有基本医疗保险，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生保障体系。这个目标可以说是历史上第一次，为什么这样说？因为过去城乡是二元的，城乡二元结构的情况下，往往农村是农村的，城镇是城镇的，城镇在保障方面都是优于或者先于农村的。这次方案城乡一并提，在中国历史上是第一次普惠的福利政策。还有，方案中提出了公共卫生服务均等化，这是在过去任何方案当中没有提出的，现在看和党的十九大提出来的“到2035年基本实现现代化和公共服务均等化”，是一脉相承的。还有改革的框架性，新医改方案明确提出来构建四大体系，公共卫生、医疗服务、药品保障和医疗保障。还有就是突出了政府的责任，做一个尽责的政府，顶层规划与实施路线并重，我国不但出台了改革意见，同步出台了重点实施方案。
下面说一下“四梁八柱”究竟是什么。在新医改方案当中，首先谈到了医改的重要性、顶层性和艰巨性，然后谈到了指导思想、基本原则和重点目标。这个医改方案的主体部分，就是第三部分完善医疗卫生四大体系，建立覆盖城乡居民的基本医疗保险制度。这四大体系全面、系统包含了第一，公共卫生服务体系建什么、怎么建的问题。第二，医疗服务体系如何完善？这里边讲到了“非营利性为主体，营利性为补充，公立医院为主导，非公立医院共同发展”的办医原则，这就是多元办医格局的发端。第三，加快建设医疗保障体系，这里提出了“以基本医疗保障为主体，其他多种形式的医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民多层次医疗保障体系”。第四，建立健全药品供应保障体系，加快建立以国家基本药物制度为基础的药品供应保障群体，保障人民群众安全用药。这里也提到了“规范药品生产流通”，这个和笔者提的建议方案略有区别，把基本药物制度放在了药物供应保障比较突出的位置，当然这个在阶段的工作当中曾经占据了主导地位，但是现在大家又回到最初设计的方案，还是从大的生产流通使用环节来做药品的保障工作，而不仅仅是依靠基本药物。因为基本药物需要，还不足以解决系统性的问题。这就是“四梁”，医改方案最终一锤定音的四个领域。
后面又论述了八个方面体制机制改革的问题，第一是建立协调统一的医疗卫生管理体制，主要是提到了实施属地化的全行业管理。第二是建立高效规范的医疗卫生机构运行体制，这主要是对公共卫生机构实行全面的预算管理，对基层医疗机构要充分确定它的收支管理办法，对公立医院要由三个收入渠道逐步调整为两个收入渠道，对于政府方面要取消药品加成，通过调整医疗服务价格，增加政府投入，来进行机制转化。第三是建立政府主导，多样卫生投入机制，主要是明确政府、社会、个人的卫生投入责任。第四是建立科学合理的医疗价格形成机制，主要是讲价格管理的问题。第五是建立严格有效的医药卫生监督体制，主要是强化对医疗卫生的监管。第六是建立可持续发展的医药卫生科学创新机制和人才保障机制，主要解决人力资源的可持续发展问题。第七是建立实用、共享的医药卫生信息系统，主要是解决信息化问题和技术支撑的问题。第八是建立健全医药卫生法律制度，这主要是完善卫生法律法规的问题。这是八个方面的问题，又简称为“八柱”。“八柱”可以说是主要体现了对实现四个领域服务体系的构建进行体制、机制、财政、价格、监督、技术支撑、人才等方面的支撑，包括投入，加在一起叫“四梁八柱”。在这之后，医改方案又抓了2009—2011年五项重点改革，分别是基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化、推进公立医院改革试点。
新医改描画了新蓝图，这个蓝图概括起来就是“四梁八柱”加五项重点改革，还有几条保障措施，这就是2009年出台新医改方案，也是“十二五”期间的重点工作。在这其后，发布的“十二五”期间深化医疗卫生改革规划暨实施方案，基本上是按照新医改方案做了进一步的规划和细化并执行。至此，期待已久的新医改方案已从政策的制定开始转入了政策执行阶段。