第一节　多重耐药菌感染重症肺炎患者的护理

【典型案例】

麦某，女，78岁，2018年1月31日入院。

主诉：

咳嗽、咳痰、气促月余。

现病史（家属代诉）：

患者约于1个月前出现鼻塞、流清涕，咳嗽、咳少量白色黏痰，咳嗽夜间为甚，伴有气促，不能平卧，时觉心悸。当时曾前往当地县人民医院门诊就诊，查胸片提示肺炎，予头孢类抗生素（具体不详）抗感染治疗，效果欠佳。后气促进行性加重，于1月6日前往梧州市工人医院住院。查血气分析：pH 7.532，氧分压（PO2）45.3mmHg；血常规：白细胞计数（WBC）17.76×109/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）89.0%；氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）450pg/ml，肌钙蛋白（TnT）0.050ng/ml；心电图提示窦性心动过速；胸部及上腹部CT：①两肺多发病灶，感染？肿瘤性病变？②肝右叶低密度灶，建议增强检查。患者入院后病情恶化，于1月12日转ICU治疗，予气管插管接呼吸机辅助呼吸，痰培养先后发现铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌，先后予哌拉西林钠、莫西沙星、美罗培南、去甲万古霉素、伏立康唑、卡泊芬净等抗感染治疗，但病情改善不理想，脱机困难。患者家属于今日要求出院，转我科继续治疗。

入科护理评估：

神清，精神一般，发热，气促，经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式为AC，经气管插管可吸出大量黄白黏痰。查体：体温（T）38.0℃，脉搏（P）86次/min，呼吸（R）30次/min，血压（BP）112/58mmHg，消瘦，重度营养不良，贫血貌，两肺呼吸音弱，双下肺可闻及湿啰音，心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。伸舌不能配合，脉沉细。ADL-Barthel评分0分，压疮危险评估Braden评分9分，营养评级（PG-SGA）为C级，格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分E4VTM6，SOFA评分5分。

既往史：

2002年确诊“鼻咽癌”，行放疗后好转，未定期复查。否认糖尿病、高血压等其他重大疾病史。

过敏史：

否认药物过敏史。

入院中医诊断：

肺热病（气虚痰瘀阻络）。

入院西医诊断：

①重症肺炎（呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌感染）；②急性呼吸窘迫综合征；③鼻咽恶性肿瘤（放化疗术后）；④重度营养不良；⑤中度贫血。

治疗及护理经过：

1.入科后予单间接触隔离，做好标准防护，防止交叉感染。予重症监护，遵医嘱及时留取痰细菌培养、痰真菌培养、血培养、G试验、GM试验等标本，完善相关检查，明确病原菌。

2.维持呼吸机辅助通气，患者气道内分泌物多，自洁能力差，定期行纤维支气管镜治疗改善气道引流。抗感染方面，初始给予注射用头孢哌酮钠/舒巴坦3g（1次/8h）静脉滴注抗感染治疗，予伏立康唑0.2g（1次/12h）静脉滴注抗真菌治疗。后痰培养结果回复提示为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌，根据药敏结果调整为美罗培南、阿米卡星、利奈唑胺联合抗感染治疗，并停用伏立康唑。

3.护理方面实施雾化稀释痰液，胸部物理治疗（机械辅助排痰）叩击痰液积聚部位，结合体位引流、按需吸痰等措施，做好气道管理，防止加重呼吸机相关性肺炎。患者重度营养不良，实施肠内营养为主，联合部分肠外营养的营养支持方案，同时遵医嘱输血改善贫血，以及加强皮肤护理预防压疮并发症。加强早期康复锻炼，行康复评定，循序渐进指导和协助患者行呼吸肌功能训练、床上肢体运动、床旁坐走运动等。

4.中医方面，患者高龄女性，鼻咽癌放疗后，虽以气促、咳嗽、咳痰、发热为主症，可见痰热标证，但久病正气虚衰、纳差、便溏稀、肌肉瘦削，故治疗以扶正为主，以健脾益气、行气化痰为法，给予参麦注射液静脉滴注益气养阴，方用陈夏六君子汤加减。高热时配合速冲中药粉擦浴降温，并配合穴位贴敷疗法调节脏腑功能，行肺俞、定喘穴位电刺激治疗。

经治疗后患者病情明显好转，于2月2日拔除气管插管、改无创呼吸机辅助通气，7日改低流量给氧，8日患者一般状态良好，转呼吸内科继续治疗。

【相关护理措施】

该例患者为明确的呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP），痰培养结果为多重耐药的铜绿假单胞菌和耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌，均为VAP常见的病原菌，在护理方面要注意落实以下几方面内容：

1.隔离感染源的原则

医生接到报告后开出隔离医嘱，并告知护理人员实施床边隔离，24小时内完成病程记录。对多重耐药性细菌感染的患者和定植患者采取隔离措施，首选单间隔离，无单间时，也可将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。禁止将多重耐药菌感染患者或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。隔离病房设置隔离标识，并挂在明显地方。医务人员在对其进行诊疗时，应在进行标准预防的基础上，采用接触传播隔离预防。

2.切断传播途径，严格执行消毒隔离制度

（1）医务人员患感染性疾病时应强制性休息。

（2）控制传播，发现多重耐药菌感染患者，及时进行隔离治疗。

（3）加强医务人员手卫生：在直接接触多重耐药菌感染患者前后、实施诊疗护理操作前后、脱手套后、接触患者使用过的物品后，或处理其分泌物、排泄物后，以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。隔离间门口、床旁配备快速手消毒剂，严格遵循手卫生规范，保持手部清洁，按《广东省中医院手卫生管理制度》中的要求进行洗手、手清洁或手消毒。

（4）加强医务人员职业暴露防护措施

1）床旁配备一次性手套、隔离衣，医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、黏膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，必须使用手套，必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套隔离衣。手上有伤口时，应该戴双层手套。

2）眼、口、鼻防护，近距离操作如吸痰（开放式）、插管、支气管纤维镜检查等需戴口罩、护目镜。

（5）加强医院环境卫生管理：对多重耐药菌感染患者和定植患者使用过的医疗器械、器具及物品进行清洁和消毒；对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，增加清洁和消毒频次。

1）每天至少2次对高频接触的物体表面（心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面，以及听诊器、呼叫器、患者床栏和床头桌、门把手、马桶冲水开关等）使用2 000mg/L含氯消毒液擦拭消毒，被患者血液、体液污染时应当立即消毒。

2）轮椅、担架、机械辅助排痰仪、床旁心电图机、床旁X线机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品，需在每次使用后用2 000mg/L含氯消毒液擦拭消毒。

3）清洁用具（抹布、地拖、扫把、拖桶、厕刷等）专用，用后予2 000mg/L含氯消毒液浸泡消毒>30分钟。

4）卫生间使用后用2 000mg/L含氯消毒液喷洒消毒。

（6）重视预防会诊及进行床边或外出检查项目时的交叉感染：如患者需离室进行诊断、治疗，应先电话通知接诊科室做好准备，以防科室间耐药菌传播。

（7）限制人员

1）限制查房人数，减少人员出入。

2）患者的所有治疗护理放在最后执行或单独执行。

3）严格探视管理。

（8）终末消毒：患者出室时必须进行彻底终末消毒，必要时进行环境采样培养，房间的空气、物体表面及房内使用仪器均应无多重耐药菌生长。

1）病人服和床上用品（被套、大单、枕套等）用双层黄色塑料袋密封，贴上“多重耐药菌”标签后，进行污衣回收清洗消毒；床垫、棉被、枕芯等用紫外线灯消毒1小时。

2）隔离间（隔离床）物表：床、床头柜、椅子等表面用2 000mg/L含氯消毒液擦拭消毒2次，每次间隔30分钟。

（9）医疗废物

1）隔离间配医疗废物桶、双层黄色医疗废物袋、锐器盒。

2）隔离患者产生的生活垃圾按医疗废物处理。

3）使用防渗透密闭容器运送。

（10）解除隔离：临床症状好转或痊愈，连续2次培养阴性（每次间隔≥24小时）。

3.多重耐药菌的预防

（1）对可能发生院内感染的高危患者加强监控：

预计住院时间大于5天、既往接受多种抗生素治疗者、接受导管及侵袭性操作者（气管插管、深静脉插管、尿管、胃管等）、基础疾病严重、免疫功能受损等为多重耐药菌医院感染的重点监控对象。

（2）合理使用抗生素：

重点是实施《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》，促进临床抗菌药物合理使用，强调给药方案科学合理，实行抗菌药物分级管理。对发生多重耐药菌医院感染的患者进行病原菌培养；针对最可能的病原菌分离情况及药物敏感资料进行经验性治疗；根据培养及药敏结果选择敏感的抗生素针对病原进行治疗。护士遵医嘱使用抗生素前应正确规范留取培养标本，如尿液、引流液、痰液、脑脊液等。痰液、创面分泌物等是易被定植菌污染的标本，若标本采集过程操作不规范，将影响培养结果的可靠性。遵医嘱使用抗生素时应及时准确，注意给药的时间、剂量和滴速，观察其疗效和副作用，加强用药护理，保证患者用药安全性。

（3）预防呼吸机相关性肺炎的护理措施：

根据《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》的建议，认为以下干预措施可以降低机械通气患者VAP的发生率。

1）与器械相关的预防：加强呼吸机内外管道的清洁与消毒；推荐每周更换1次呼吸机管道，但在有肉眼可见污渍或有故障时应及时更换。

2）与操作相关的预防：无禁忌证患者应抬高床头30°~45°；采用声门下分泌物引流，给预期机械通气时间超过48小时或72小时的患者使用带有声门下分泌物吸引的气管导管；每4小时监测气囊压力，并控制气囊压力不低于25cmH2O；在进行与气道相关的操作时应严格遵循无菌技术操作规程，做好手卫生；加强口腔护理，推荐采用氯己定漱口液；鼓励并协助患者早期活动，尽早开展康复训练，有助于患者功能状态的恢复。

3）其他：尽可能选用无创呼吸支持治疗技术；每天评估有创通气及气管插管的必要性，尽早脱机或拔管；对机械通气患者尽可能避免不必要的深度镇静，确需镇静者应定期唤醒并行自主呼吸训练，每天评估镇静药物使用的必要性，尽早停用。

（4）预防泌尿道感染：

只在必要时才留置导尿管，而且选择合适的导尿管，在无菌操作下正确置管和有效护理；采用无菌技术获取尿标本；保持密闭无菌引流系统；尿袋需悬挂在低于膀胱且高于地面15cm的位置；每天2次会阴抹洗，保持尿道口和会阴部清洁；观察患者尿液色、质、量，如发现尿液有絮状物，及时报告医生，遵医嘱予膀胱冲洗。

（5）预防中心静脉导管相关性血流感染：

护士配合医生进行深静脉置管时，对置管环境进行消毒和减少人员走动，监控医生在深静脉置管过程中的消毒和无菌操作，实施导管相关性血流感染集束化护理措施。①置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求；②操作者严格执行手卫生；③置管部位应当铺大无菌巾，置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣；④成人置管时应首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉；⑤定期更换置管穿刺点覆盖的敷料，无菌透明敷料为2次/w，如果出现渗血、污染时应立即更换；⑥医务人员应每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应尽早拔除导管，降低感染的机会。

（6）预防口腔炎：

感染性疾病患者多伴发热，因发热致唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，口内食物残渣易发酵致口腔溃疡，故对该类患者行口腔护理每天至少2次。对口腔异味重的患者，可使用漱口液进行口腔护理；对口唇干裂患者，涂以润滑油或唇膏；进行口腔护理时需密切观察口腔黏膜的情况，如有破损需报告医生并遵医嘱实施干预措施。

4.质量持续改进

为了切实做好多重耐药菌各项消毒隔离措施的落实，定期进行专题质量查房，询问护理人员消毒隔离措施具体操作，查看防护用品的配备和使用、对多重耐药菌的判断；抽查感染患者各种隔离标识的正确使用、各项消毒隔离措施是否落实到位，对多重耐药菌在预防与控制方面存在的问题进行讨论，改进下一阶段工作方案。