二、药敏试验的评价

（一）耐药临界点的确定

结核分枝杆菌耐药检测临界点浓度是通过最低抑菌浓度（minimal inhibitory concentration，MIC）理论确定的。MIC是指在体外试验中，抗菌药物能抑制培养基中细菌生长的最低浓度。抑制95%临床分离株生长的药物最低浓度称MIC₉₅。理论上，选择的耐药临界点可使耐药菌在含有该浓度药物的培养基上能够生长，而敏感菌则不生长（图4-1）。目前WHO推荐选择的耐药临界点浓度为能够抑制95%以上结核分枝杆菌野生株（吡嗪酰胺为90%）生长的药物浓度。

图4-1　理想情况下耐药临界点浓度区分敏感菌株和耐药菌株

在实际情况下，各种抗结核药物很难找到一个理想的能够将临床敏感菌株和耐药菌株完全区分开的临界点浓度。部分抗结核药物（如利福平和异烟肼）在选择的耐药临界点浓度下，敏感菌株和耐药菌株曲线下有小部分面积处于重叠状态，也能够较好地区分敏感菌株和耐药菌株（图4-2）。

图4-2　实际情况下耐药临界点区分敏感菌株和耐药菌株

但是，对于丙硫异烟胺、环丝氨酸等二线抗结核药物来说，其临床敏感菌株和耐药菌株曲线下的面积大部分处于重叠状态，难以选择一个能够很好区分敏感菌株和耐药菌株的临界点浓度（图4-3）。

图4-3　部分药物耐药临界点区分敏感菌株和耐药菌株

（二）常用药物药敏试验

1.异烟肼与利福平药敏试验

实验证明，选定的利福平和异烟肼耐药临界点浓度能够较大限度地区分敏感菌株和耐药菌株，药敏试验结果对指导治疗有重要价值。1994年韩国结核病实验室对可能敏感的99株结核分枝杆菌和可能耐药的117株结核分枝杆菌进行研究，发现异烟肼临界点浓度为0.2mg/L时能够最大限度地区分敏感菌株和耐药菌株，此时仅有13.1%的敏感菌株被误判为耐药菌株，11.1%的耐药菌株被误判为敏感菌株，区分能力达75.8%（图4-4）。

图4-4　异烟肼的耐药临界点浓度

利福平临界点浓度选为40mg/L时能够最大限度地区分敏感菌株和耐药菌株，区分能力达到85.8%，仅有14.2%的菌株被误判为敏感菌株或耐药菌株（图4-5）。

图4-5　利福平的耐药临界点浓度

2.氧氟沙星与卡那霉素药敏试验

氧氟沙星等喹诺酮类药物的耐药临界点浓度能一定程度地区分敏感菌株和耐药菌株。其中，氧氟沙星在临界点浓度将敏感菌株和耐药菌株区分开的能力达到58%（图4-6），卡那霉素的耐药临界点浓度区分敏感菌株和耐药菌株的能力达到67%（图4-7）。显然，卡那霉素与氧氟沙星的耐药临界点浓度区分耐药菌株和敏感菌株的能力低于利福平和异烟肼。

目前WHO对氧氟沙星与卡那霉素的药敏试验选择较高的耐药临界点浓度，使其尽可能覆盖更多的“可能敏感菌”。因此，对氧氟沙星与卡那霉素的药敏试验报告为耐药的结果较为可靠，而对报告为敏感结果则需要谨慎解释，临床治疗很有可能无效。

3.乙胺丁醇、链霉素及其他二线抗结核药物的药敏试验

对于乙胺丁醇、链霉素以及丙硫异烟胺、对氨基水杨酸、环丝氨酸等二线抗结核药物来说，选择的耐药临界点浓度多不能有效地区分耐药菌株与敏感菌株（图4-8～图4-10）。

图4-6　氧氟沙星的耐药临界点浓度

图4-7　卡那霉素的耐药临界点浓度

图4-8　乙胺丁醇的耐药临界点浓度

图4-9　对氨基水杨酸和乙硫异烟胺耐药临界点浓度

（肉汤培养基、琼脂培养基、改良罗氏培养基）

图4-10　环丝氨酸的耐药临界点浓度（改良罗氏培养基）

（三）药敏试验临床评价

药敏试验仅是在一个孤立、封闭的环境下评价药物对细菌的抑制作用，未考虑药物、细菌和人的相互作用，因此对临床只是重要的参考依据。临床制订化疗方案时，应结合患者既往抗结核治疗史和药敏试验结果综合考虑。不同抗结核药物的药敏试验结果具有不同的临床应用价值。

1.异烟肼、利福平的药敏试验具有良好的敏感性、特异性、可重复性和可靠性，对指导治疗具有非常重要的应用价值。

2.乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素的药敏试验结果因敏感性、特异性、可重复性和可靠性低，其试验结果可靠性相对较差。

3.二线抗结核药物除卡那霉素注射剂和氧氟沙星等喹诺酮类药敏试验具有较好敏感性、特异性、可重复性和可靠性，其药敏试验结果相对可靠以外，对氨基水杨酸、丙硫异烟胺、环丝氨酸等其他二线抗结核药，其药敏试验结果的可靠性差。

氧氟沙星、左氧氟沙星几乎完全交叉耐药。由于加替沙星和莫西沙星具有更低的MIC和更好的稳定性，对氧氟沙星耐药的菌株，加替沙星和莫西沙星可能有效。

4.由于WHO抗结核药物分组的第四组和第五组药物的药敏试验结果可重复性和可靠性欠佳，不推荐对此两组药物进行常规药敏试验。