第五节 气机升降与十纲辨证
八纲辨证乃阴阳表里寒热虚实是也,我加了升降两纲,称之为十纲辨证。
一、升 降
(一)先贤论气机升降
庄子曰:“人之生,气之聚也,聚则为生,散则为死。”《素问·六微旨大论》曰:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有。故器者生化之宇,器散则分之,生化息矣。故无不出入,无不升降,化有小大,期有近远,四者之有而贵常守,反常则灾害至矣。”上边的两段话主要强调了气机升降出入的重要性,关乎人的生死。
升降涵盖出入,出入之中有升降。《灵枢·顺气一日分为四时》言:“春生夏长,秋收冬藏,是气之常也,人亦应之。以一日分为四时,朝则为春,日中为夏,日入为秋,夜半为冬”。气机的升降出入是维持人体正常生命活动的基本要素。如《素问·阴阳应象大论》:“清阳出上窍,浊阴出下窍;清阳发腠理,浊阴走五脏;清阳实四肢,浊阴归六腑”。《素问·经脉别论》有“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱;水精四布,五经并行”。升降失序则病作,如《素问·阴阳应象大论》云:“清气在下,则生飧泄;浊气在上,则生胀,此阴阳反作,病之逆从也”。《素问·示从容论》云“咳嗽烦冤者,是肾气之逆也”,《素问·脉要精微论》云:“上盛则气高,下盛则气胀”。
历代医家也有许多论述,如张景岳在《景岳全书·传忠录》对于气机的升降就有许多的论述“:行医不识气,治病从何据?”“夫天地之道,阳主气,先天也。阴成形,后天也。故凡上下之升降,寒热之往来,晦明之变易,风水之流行,无不因气以为动静,而人之于气,亦由是也。凡有余之病,因气之实,不足之病,因气之虚。如风寒积滞,痰饮瘀血之属,气不行则邪不除,此气之实。虚劳遗漏,亡阳失血之属,气不固则元不复,此气之虚也。虽曰泻火,是所以降气也;虽曰补阴,是所以生气也。气聚则生,气散则死,此之谓也。所以病之生也,不离乎气,而医之治病也,亦不离乎气;但所贵者,在知气之虚实,气之升降及气所从生耳。”景岳又云:“药有四气五味,气本乎天属阳,气有四曰寒热温凉;味本乎地属阴,味有五曰酸苦甘辛咸。温热者,天之阳气,寒凉者,天之阴气;辛甘者,地之阳,酸苦咸者,地之阴。阳主升而浮,阴主沉而降。辛主散,其行也横,故能解表;甘主缓,其行也上,故能补中;苦能泄,其行也下,故可去实;酸主收,其性也敛,故可治泻;淡主渗,其性也利,故可分清;咸主软,其性也沉,故可导滞。”可见药物与气机升降关系密切。
(二)舌象与四季阳气升降变化
春则肝旺,少阳升发之力盛,可见左舌略厚,但不至于使中线明显右偏;平素肝旺的患者此时因天时而发病,克伐脾土,耗伤肾水而生诸症,诸如情志不畅、易怒、腹胀、腹泻、腰痛、咳嗽等。
夏则火为主气,少阴君火偏旺升至顶点,舌尖或略大易见红象,或者尖凸,舌根略凹。平素心火偏旺之人,此时因天时可见火升太过,出现心火亢盛之象,克金侮水,可见心烦口臭、口舌生疮、头痛面赤、咳悸等症。
秋则燥金主气,阳气处于敛降之势,肺借天时,敛降上浮之阳,由升转降,右舌或见略厚,但中线不至于左偏,若平素肺失宣降之体,此时借天时之力,易于治疗。但若天阳气太过,失于敛降,右舌见到中线左偏,则见侮火伐木,咳喘而悸、胁肋不舒等。
冬则寒水主气,封藏之季,阳气沉下潜藏,舌或见淡红,根部饱满,但不至于凸起,舌中线中上焦段或见略凹,下焦段饱满。平素肾亏之体,宜虚静涵养,保养肾精与阳气。过用则精耗阳亏,来春则木失气根,虚阳上越。
舌中线一旦确定,则舌上气机升降之势立现,前文已经述及,中线左移,肺气郁而失降,肝升无力;中线右移,肝气郁结,肺降无力。如是舌尖偏凸,在左则见肝气过升,在右则见肺气失降。舌上焦偏大则气郁于上而不降,肾亏于下。中焦区偏凸则见于中焦郁滞,下焦区偏大见于下焦郁滞、实邪固结等,在此不一一举例了。
图2-5-1
(三)气机升降图
图2-5-1较单纯的肝升肺降有改进,因为这个舌略小,没有将人体的气机升降关系全部标示出来。不过图上标出的三对升降是我们临床中最常用的。
图2-5-1主要显示肝升肺降、脾升胃降及水升火降。对于肝升肺降古人有若干论述,兹摘其要者说明。《素问·刺禁论》:“脏有要害,不可不察。肝生于左,肺藏于右,心部于表,肾治于里,脾为之使,胃为之市。”即肝气自左而升,肺气自右而降,肝升肺降即来源于此。《素问·五运行大论》:“上者右行,下者左行。”《素问·阴阳应象大论》:“左右者,阴阳之道路也。”《临证指南医案》:“人生之气机应乎天地自然,肝从左而升,肺从右而降,升降相宜,则气机舒展。”
脾升胃降作为气机升降的轴心,古人予以了充分的重视。如“脾为阴土而升于阳,胃为阳土而降于阴,土位中而火上水下,左木右金,左主乎升,右主乎降,五行之升降以气不以质,而升降的权衡又在中气,升则赖脾气之左旋,降则赖胃气之右转,故中气旺则脾升而胃降,四象得以轮转,中气败则四象失其所行,因脾郁而胃逆也”(吴达《医学求是》)。“中气者,和济水火之机,升降金木之轴,道家谓之黄婆。婴儿姹女之交,非媒不得,其义精矣”,《四圣心源·劳伤解》的这段描述把脾胃为升降之枢写得极为清晰。
心肾升降即水升火降的关系,正常情况下水升火降,水火既济,身体无病。但异常时出现水火失济、水火分离、上热下寒的病理现象,可见舌上焦区红而中下焦区白。
气机升降一旦确定,那么不管是用药还是用针,都有了定见,不会再游移不定了,因为所有的药物都有升降浮沉之性,中药学里都专有论述。穴位及经络的走向功用也很明确,稍加手法,调其升降,运用随心。所以升降这两纲是有极其重要的理论及临床意义的。
视频3 气机升降与十纲辨证
二、阴 阳
《临症验舌法》云:“凡病属实者,其舌必坚敛而兼苍老;病属虚者,其舌必浮胖而兼娇嫩。阴虚阳盛者,其舌必干;阳虚阴盛者,其舌必滑;阴虚阳盛而火旺者,其舌必干而燥;阳虚阴盛而火衰者,其舌必滑而湿。如此分别,则为阴为阳,谁实谁虚,显然可见。”临床实际上多数的舌象是虚实兼见,因实而至虚或因虚而至实,都需要仔细分辨。如既见到舌体胖大,而又见舌红无苔,这就是一个阳虚为本、阴虚为标的舌象。也可见到舌体瘦小舌质较红,但舌苔淡白边有齿痕,这就是阴虚为本、阳虚为标的舌象。治疗时治本为主,治标为辅。淡白胖大齿痕舌或伴舌中下焦凹陷,为脾肾阳虚,宜健脾温肾;暗红如猪腰子色,为肾阳虚衰,心阳将绝,宜大补元阳,附子桂枝及四逆汤常被选用。
查舌的润燥,在阴阳辨证中有重要的意义。《辨舌指南》中指出:“滋润者其常,燥舌者其变”。润泽是津液没有伤,燥舌是津液已经耗伤了。正常情况下阳气虚了,阴气有余,往往是苔润泽、体胖大、边有齿痕,或者是润而滑的,或伴有白腻苔且厚等。而阳热邪火亢盛的情况下,就会耗损津液而出现舌瘦、苔干燥、质红、绛红、燥干等。即在常理的情况下,阳虚寒证往往是舌润,阴亏热证就会导致舌燥或舌体瘦小。津液的输布是依赖阳气运行的,是由阳气来布化津液的,如果阳不足了,就不能布化阴津,舌苔同样也可以出现不润而干燥。所以见到干燥舌苔,不可一概论为阴虚,也有可能是阳虚失于蒸化。那么如何来区分这两种情况呢?热证阴亏,舌干少津,舌红苔白而干,或黄干,或者黑苔,喜冷饮而好动;阳虚失于蒸化之少津,则见舌淡,舌面少津,患者或见形寒、喜静、喜热饮及其他阳虚见症,若是虚阳上越,舌可见红而少津,但舌体一般会胖大。
三、表 里
表证在舌上的表现就是以薄白苔为主。太阳主一身之表,寒邪郁于肌表,表现在舌上就是薄白苔,据患者体质及禀赋不同,舌质可有较大的差异。当然,配合问诊,了解是否有恶寒,会更准确。薄白带腻,是已经有风寒湿,生姜一定要用;白厚腻苔,是太阴湿浊不化,病可兼见表里,宜干姜温化;若苔如积粉,常见邪伏膜原,则宜选用草果除之;如是白而黏腻,甚至拉丝,则宜藿香芳化祛湿解表,常用藿香、佩兰等。白燥苔,常见燥邪为患。某些流感感染,或者外感病,感受或者兼夹燥邪,苔白而干,治疗时宜清热润燥,宜桑叶、菊花、金银花等;化热后,可见苔燥而黄。
如图2-5-2中的舌象,94岁高龄老妇人感冒发热。患者1周前感冒发热,用过3天抗生素,感冒的其他症状减轻,但发热不退。早晨轻,下午重,已经近1周。
现在有咳嗽、发热、便秘、口干等症状。舌诊:舌尖红,舌干裂,苔燥干。辨证:燥热为急为标。兼素有肝郁气滞,肺失宣降,脾肾阳虚。治则:急则治其标,清燥止咳,顾护胃气,兼扶其阳。
处方:金银花 10g,薄荷 10g,连翘10g,生麦芽 30g,枳壳 10g,川牛膝 10g,白术 30g,竹茹 10g,桃仁 10g,生大黄10g,生石膏 10g,甘草 10g,浙贝母 10g,炙杷叶10g,桑叶10g,炒杜仲10g。水煎服,日一剂,早晚各一杯。
图2-5-2
结果:患者服药2天,热退神清。或问:为何用炒杜仲?答:患者舌根凹陷,高龄阳虚。若骤补阳气,用药过温或燥热,则恐热难除;若不照顾阳气,又恐热退后患者更形虚馁,两难选择,因此加较为平和的杜仲,权宜顾其阳气。
里证实际上是一大类疾病,我们临床几乎天天看的大部分患者都是里证,相对于表证而言,凡是外感疾病已经入阳明,或者太阴少阴厥阴,或者脏腑经络气血出现偏盛偏衰,及各种痰浊瘀血为患,都是里证。只要不牵涉到恶寒者,均要考虑里证,所以讲,里证的范围是很广的。如舌质淡白,阳虚为患;舌质红赤,阳盛,可见于各脏腑的热盛,并不是只有心火亢盛才会舌质红。舌质绛红,为热入营血。舌质青紫,则是兼瘀血阻络,或者寒邪入于肝肾。
如图2-5-3是一个桥本甲状腺炎患者的舌象,发病多年后,甲状腺功能出现减退。舌象呈现出气滞血瘀,脾肾阳虚的病机。治疗温补脾肾,疏肝解郁,活血化瘀。
里证的舌苔主要表现为黄或者是微黄、灰黑等,但阳虚里证也会出现薄白苔。所有里证舌象都有舌形、舌质或舌苔的变化。如舌体胖大,似为阳虚象,但舌体胖大,舌质红,苔黄者,则是胃热或血热所致,严重者可见舌大满口,甚至伸出口外,急需舌边泻血以解之;舌体瘦小,见于精血亏虚之体等,舌呈柱状,又见于肝气上冲之癫痫的患者等,后边还有详述。
图2-5-3
四、虚 实
《素问·通评虚实论》:“黄帝问曰:何谓虚实?岐伯对曰:邪气盛则实,精气夺则虚。”即虚实两纲是反映正邪多寡的纲领。凡见苔厚、黄燥、黑干、质坚敛苍老,均为实证、热证;若是胖大齿痕、苔薄白,属虚证、寒证;若全舌无苔,舌绛者为邪入营阴或阴虚内热。舌瘦小而舌淡者为气血两虚;舌胖大而淡胖者为阳虚。舌黑而湿润,为肾阳虚而内寒;舌黑而干燥,为水亏火旺,或者是里热已极。
五、寒 热
从舌形、舌苔、舌质三个方面来看寒热。凡是舌苔薄白而润或苔白腻润、苔黑润或者灰而湿润、舌体胖大而淡、舌质青紫灰暗,均为寒象。而热证则显示为舌苔干,或黄或白或黑;舌质红,或深红或紫绛;舌形或胖大或瘦小。
如图2-5-4所示,这是一个不寐患者的舌象,因于大肠癌肝转移,中线左移,右降失职,舌质淡红,满布瘀斑,舌面湿润,一派阳虚寒凝血瘀之象。
图2-5-5的舌象属于一个上焦郁热的患者,舌尖红赤,伴有红点,是一个偏头痛的患者。
临床实际是更多的舌象显示的是寒热错杂或者是上热下寒的病机。
图2-5-6的舌象为上焦郁热、下焦寒郁,是一个焦虑伴有子宫肌瘤的患者的舌象。
图2-5-4
图2-5-5
图2-5-6
【病例】
2015年8月21日,朋友的母亲发热不退2周,一直住青岛某大医院,CT示肺内显示不清晰,医院怀疑肺癌而要求肺穿刺活检。朋友征求我的意见,我建议先吃中药,不要穿刺。根据舌象及发病季节,患者患的应是湿温。舌象示舌略向左偏,右舌明显偏大,舌中线左移,苔黄腻,肺胃失降之象。治以降右为主,兼以清热利湿。以三仁汤加减:
处方:茵陈 10g,滑石 10g,通草 10g,石菖蒲 10g,黄连 2g,黄芩 5g,厚朴10g,炒杏仁5g,砂仁5g,薏苡仁10g。每天1剂,800ml水煎出300ml药液,早晚各150ml饭前服。5剂药后患者热退,唯稍有腹泻,大便黑色。
二诊处方:前方去滑石,通草改为5g,加入炒白术5g、炙甘草5g,再服3剂。患者恢复正常生活状态。下面是患者治疗前后的舌象。治疗后患者的舌象不仅舌苔变得薄白,舌形亦对称,中线居中。下面是治疗前(图2-5-7)后(图2-5-8)照片。
图2-5-7
图2-5-8
十纲在舌象上的表现本书后部还有论述,增加了这两纲后,辨证施治更容易和全面。