术前化疗即新辅助化疗，可使肿瘤缩小，增加手术根治及治愈机会。术后辅助化疗方式主要包括静脉化疗、腹腔内化疗、持续性腹腔温热灌注和淋巴靶向化疗等。单一药物化疗只适于早期需要化疗的患者或不能承受联合化疗者。常用药物有氟尿嘧啶（5-FU）、替加氟（FT-207）、丝裂霉素（MMC）、多柔比星（ADM）、顺铂（DDP）或卡铂、亚硝脲类（CCNU，MeCCNU）、依托泊苷（VP-16）等。联合化疗多采用2～3种联合，以免增加药物毒副作用。化疗失败与癌细胞对化疗药物产生耐药性或多药耐药性有关。

释义：在单独或联合用药时，推荐剂量为130mg/m ²，每3周给药一次；卡培他滨片推荐剂量为2 500mg/（m ²·d），连用2周，休息1周；替吉奥胶囊推荐剂量为80mg/（m ²·d），连用2周，休息1周。

适用于D ₂根治术后病理分期为Ⅱ期及Ⅲ期者。Ⅰa期不推荐辅助化疗，对于Ⅰb期胃癌是否需要进行术后辅助化疗，目前并无充分的循证医学证据，但淋巴结阳性患者（pT ₁N ₁M ₀）可考虑辅助化疗；对于pT ₂N _OM ₀的患者，年轻（小于40岁）、组织学为低分化、有神经束和血管及淋巴管浸润因素者需进行辅助化疗，多采用单药，有助于减少复发。联合化疗在6个月内完成，单药化疗不宜超过1年。辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物联合铂类的两药联合方案。对体力状况差、高龄、不耐受两药联合方案者，考虑采用口服氟尿嘧啶类药物的单药化疗。

释义：

1.辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常时，一般在术后4周开始。特别注意患者术后进食需恢复，围术期并发症需缓解。

2.其他氟尿嘧啶类药物联合铂类的两药联合方案也可考虑在辅助化疗中应用。最新研究提示，在Ⅲ期胃癌术后使用多西他赛联合替吉奥胶囊较单药替吉奥胶囊的预后效果更佳，多西他赛联合替吉奥有可能成为辅助化疗的另一个选择。

3.观察性研究提示Ⅱ期患者接受单药与联合化疗生存受益相仿，但Ⅲ期患者从联合治疗中获益更明显。同时需结合患者身体状况、年龄、基础疾病、病理类型等因素进行综合考虑，选择单药口服或联合化疗。

4.辅助化疗期间需规范合理地进行剂量调整，密切观察患者营养及体力状况，务必保持体重，维持机体免疫功能。联合化疗不能耐受时可减量或调整为单药，在维持整体状况时尽量保证治疗周期。

胃癌新辅助化疗是在术前进行的化疗，期望通过化疗使肿瘤缩小，利于完整切除病灶。对无远处转移的局部进展期胃癌（T ₃/T ₄、N ⁺），推荐新辅助化疗，应当采用铂类与氟尿嘧啶类联合的两药方案（顺铂+氟尿嘧啶类、奥沙利铂+氟尿嘧啶类），或在两药方案基础上联合紫杉类组成三药联合的化疗方案，不宜单药应用（替吉奥单药、多西他赛单药、紫杉醇单药、伊立替康单药）。新辅助化疗的时限一般不超过3个月，应当及时评估疗效，并注意判断不良反应，避免增加手术并发症。术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整治疗方案，无效者则更换方案或加用靶向药物如阿帕替尼等。

释义：

1.三药方案是否适用于全部新辅助化疗人群，特别是东方人群，尚存争议。小样本前瞻性随机对照研究未显示三药方案较两药方案疗效更优、生存获益更加明显。我国进行了多项两药方案的前瞻性临床研究，初步显示了良好的疗效和围术期安全性。建议根据临床实际情况，在多学科合作的基础上，与患者及家属充分沟通后制订化疗方案。

2.对于达到PR（肿瘤部分缓解）和CR（肿瘤完全消退）的患者，考虑为治疗有效，结合术前分期，原则上建议继续术前化疗方案。

3.新辅助化疗疗效欠佳者，应由MDT团队综合评估手术的价值与风险、放疗的时机和意义、术后药物治疗的选择等，并与患者及家属详细沟通。

4.局部进展期的胃癌患者可考虑采用胃癌新辅助化疗，出现远处脏器转移和腹腔广泛转移的患者即便肿瘤缩小也很难进行根治性手术，而病变较早的患者则容易因为化疗无效而失去最好的手术机会，因此需要个体化分析。

5.新辅助化疗应遵循以下3个原则　①尽可能选择有效率高的方案；②药物毒性小，减少对手术的干扰；③因新辅助化疗的目的是为手术创造条件，所以术前化疗时间不能太长，一般为2～4个疗程，以免延误手术切除的时机。

6.新辅助化疗的作用是缩小肿瘤，达到降期以提高手术切除率；消除潜在的微小转移灶，降低术后转移复发的可能；剔除不宜手术治疗的患者，比如部分生物学行为差的胃癌，肿瘤进展迅速，辅助治疗期间即可出现局部广泛浸润和远处转移，这类患者即便行手术切除也往往很快复发；体内药敏试验，判断肿瘤对化疗药物的敏感程度，作为术后化疗方案选择的依据。

主要包括留置化疗药物缓释剂和腹腔灌注化疗。后者的目的是清除游离癌细胞、亚临床病灶和3mm以下微小癌结节，预防和治疗腹膜种植转移。把含有化疗药物的灌注液经过精确控温、恒温充盈腹腔并循环灌注一定时间以达到治疗目的。既可以在手术当中进行也可以在手术后病房实施。手术中一般在腹腔留置4根灌注引流管。患者出院前根据病情和实验室检查结果可考虑灌注3～4次。

释义：

1.存在明确非治愈因素，主要包括N ₁₃（胰头后方）组淋巴结质地变硬和肿大、N ₁₆（腹主动脉周围）组淋巴结的肿大转移、肝转移、腹腔转移、非根治性质手术（有镜下或肉眼可见的残留、与血管关系密切的局部肿大的淋巴结、肿瘤侵及周围脏器和组织且结合牢固、切缘阳性而无法继续扩大切除、存在或怀疑有脉管瘤栓等情况者都不应该视为R ₀切除）。笔者认为应考虑术中化疗。

2.腹腔灌注（HIPEC）一般选择43℃，60～90min；流量：400～600ml/min，容量2 000～4 000ml；药物选择有紫杉醇、多西他赛、奥沙利铂、顺铂、表柔比星等。