第二篇　结直肠肿瘤NOSES

NOSES Ⅰ式主要适用于肿瘤较小的低位直肠癌患者。相比常规腹腔镜直肠癌根治术，NOSES Ⅰ式在手术范围、淋巴结清扫等方面无明显差异，其主要区别在于消化道重建和标本取出这两个环节。NOSES Ⅰ式的操作要点表现为经肛门将直肠外翻至体外，在体外直视下切除直肠肿瘤，再进行全腹腔镜下乙状结肠与直肠的端-端吻合。此外，NOSES Ⅰ式还可以于直视下准确判断肿瘤下切缘距离，避免肿瘤下切缘阳性，并能够大大提高超低位保肛手术的可能性。目前，低位直肠癌NOSES Ⅰ式主要包括两种消化道重建方法，即NOSES Ⅰ式A法和B法。两种方法在操作方式上略有区别，A法涉及无瘤术的应用问题，B法不涉及无瘤术的问题，因此B法比A法适应证略宽一些，但二者均能达到相同的手术效果。NOSES Ⅰ式在保证肿瘤根治的基础上，表现出手术创伤小、恢复快、美容效果好等明显优势，是一个值得被外科医生掌握和推广的技术。

1.低位直肠癌或良性肿瘤；

2.浸润溃疡型肿瘤，且侵犯肠管小于1/2周；

3.隆起型肿瘤，肿瘤环周径小于3cm；

4.肿瘤下缘距齿状线2～5cm为宜。

1.肿瘤侵犯肠管大于1/2周；

2.肿瘤环周径大于3cm；

3.黏液腺癌或印戒细胞癌，且术中无法明确下切缘状况；

4.过于肥胖者（BMI>35）。

全身麻醉或全身联合硬膜外麻醉。

患者取功能截石位，右侧大腿需稍平一些，有利于术者操作（图4-4）。

脐窗内；

右侧髂前上棘与脐连线中外1/3偏下位置为宜，使得低位直肠深部操作容易一些，尤其在低位直肠壁裸化时，可形成垂直角度横断直肠系膜；

位于脐右侧10cm左右，这样在直肠深部操作时，可减少与腹腔镜镜头的干扰；

位于脐与左髂前上棘连线中外1/3处为宜，主要起到提拉作用，同时，靠外侧便于放置引流管；

脐水平左上方，靠内侧腹直肌外缘为宜（图4-5）。

术者站位于患者右侧，助手站位于患者左侧，扶镜手站位于术者同侧（图4-6）。

超声刀、60mm直线切割闭合器、凯途弧形切割闭合器、29mm环形吻合器、无菌保护套。

按照肝脏、胆囊、胃、脾脏、大网膜、结肠、小肠、直肠和盆腔顺序逐一进行探查（图4-7、图4-8）。

腹腔镜下低位直肠肿瘤常无法探及，大多数肿瘤位于腹膜返折以下（图4-9）。术者可以用右手行直肠指诊，与左手操作钳会合，来判定肿瘤位置及大小，是否适合行该手术（图4-10）。

包括对乙状结肠、直肠系膜的肥厚程度，血管弓的长度，预切除范围的判定（图4-11、图4-12）。

患者取头低足高体位，用1/2纱布条将小肠挡于上腹部，能显露整个盆腔及肠系膜下动静脉根部。第一刀切入点在骶骨岬下方3～5cm，尤其是肥胖患者，往往有一菲薄处，用超声刀从此处开始游离（图4-13）。

沿Toldt间隙上下分离，直肠系膜能提起有一定空间，再开始向肠系膜下动静脉根部游离（图4-15）。同时，向左侧沿Toldt间隙上下扩大空间。可见游离平面光滑、平整、干净，清晰可见左侧输尿管走行及蠕动（图4-16）。肠系膜下动脉根部毗邻关系清晰，遂用超声刀分离清扫根部脂肪结缔组织，充分裸化后，双重结扎切断肠系膜下动静脉（图4-19、图4-20）。勿用超声刀上下剥离，而应选定切除线，由近及远整块分离，血管根部不宜裸化过长，够结扎即可。

当肠系膜下动静脉离断后，助手左手钳提起直肠右侧系膜，右手钳提起肠系膜下动静脉断端翻转，术者沿Toldt间隙进一步向外向下分离乙状结肠系膜至右髂总动脉处（图4-21），用一纱布条垫于此处系膜后方（图4-22）。沿骶前间隙分离，可见下腹下神经，在其分叉处向左右分离，在神经表面用超声刀匀速推行分离（图4-23）。沿骶前间隙向下向左右游离（图4-24、图4-25），向下至尾骨水平。两侧可见肛提肌（图4-26）。

如果直肠后壁游离充分，直肠右侧分离则容易进行，如同一层薄膜。助手左手钳提起膀胱底（男性患者）或用举宫器将子宫举起（女性患者），右手提起直肠系膜，直肠系膜边界清楚可见（图4-27）。用超声刀沿解剖界限分离至腹膜返折，并横行切开腹膜返折右侧（图4-28）。

打开乙状结肠与腹壁粘连处（图4-29），并由外侧向内侧分离，注意保护生殖血管和输尿管。将乙状结肠翻向右侧，可见系膜后方的纱布条（图4-30），按其标志打开系膜，可以防止输尿管等组织器官的损伤。向上方游离时，多数病例不需要游离结肠脾曲，向下方沿解剖边界游离至腹膜返折处与右侧会师（图4-31、图4-32）。

沿直肠前壁向下分离，显露双侧精囊（男性患者）或阴道后壁（女性患者）。此时，助手做直肠指诊再次确认肿瘤位置，力争超过肿瘤下缘2～3cm。同时，分别进一步裸化直肠右侧肠壁及左侧肠壁（图4-33、图4-34）。

将乙状结肠拉向左侧，在系膜后方垫入纱布（图4-35），目测裁剪范围，确定吻合预切定线（图4-36）。进一步向预切线游离，靠近肠壁时尽量不用血管夹，避免吻合时嵌入。超声刀游离至肠壁并尽量裸化肠管2～3cm（图4-38）。

严格遵循无菌原则和无瘤原则，经肛门置入无菌塑料保护套，至肿瘤上方5cm。用卵圆钳夹持抵钉座，经肛门保护套内肿瘤的对侧滑入直肠近端，至预切定线上方（图4-39、图4-40）。观察肠管血运，用直线切割闭合器在裸化的肠管预切线处切割闭合乙状结肠（图4-41），并将抵钉座留在乙状结肠肠腔内。用碘附纱布条消毒断端。经肛置入卵圆钳伸至直肠断端，夹持肠系膜断端及肠壁，将直肠外翻拉出肛门外（图4-42、图4-43）。标本翻出体外后，肿瘤位置清晰可见。用碘附盐水冲洗，确认无误后用闭合器在肿瘤下缘1～2cm切断直肠（图4-44）。移除标本，直肠断端可自行还纳回腹腔。

充分进行扩肛，经肛注入碘附盐水，在腹腔镜下观察直肠断端有无渗漏；在乙状结肠断端将抵钉座连接杆取出（图4-45）。经肛置入环形吻合器，完成乙状结肠直肠端-端吻合术（图4-46、图4-47）。

用直线切割闭合器在裸化的肠管预切线切割闭合乙状结肠（图4-49），用碘附纱布条消毒断端。助手将卵圆钳经肛门伸至直肠残端，夹持肠系膜残端及肠壁。将直肠匀速外翻拉出肛门外（图4-50）。外翻后切开肠壁（图4-51），经外翻后的肠壁通道将抵钉座送入盆腔（图4-52）。用碘附盐水冲洗标本，无误后在肿瘤下缘1～2cm切断直肠（图4-53、图4-54）。移除标本。

在乙状结肠断端处肠壁切开一小口，并用碘附纱布条进行消毒（图4-55），将抵钉座置入乙状结肠肠腔内（图4-56），用直线切割闭合器关闭乙状结肠切口（图4-57）。在乙状结肠断端将抵钉座连接杆取出（图4-58）。经肛门置入环形吻合器，旋出穿刺杆，行乙状结肠直肠端-端吻合（图4-59）。并通过注水注气试验检查吻合口通畅确切，生理盐水冲洗，确切止血，分别经左右下腹戳卡孔放置引流管（图4-60、图4-61）。对于超低位保肛患者，也可经肛对吻合口进行加固缝合（图4-62）。

目前关于直肠的分段标准并不一致：传统的解剖学以腹膜返折为界，将直肠分为上段和下段，腹膜覆盖于直肠上二分之一或三分之一，根据腹膜与直肠的关系，也可将直肠分为腹膜内直肠和腹膜外直肠。男性的前腹膜返折距离肛缘7～9cm，女性的前腹膜返折距离肛缘5～7.5cm。外科更加关注直肠癌的保肛问题，通常可以根据肿瘤下缘到肛缘的距离把直肠分为上段直肠10～15cm，中段直肠6～10cm和下段直肠3～6cm。习惯上也将直肠的下三分之一段定为低位直肠，而另一种较为直观的方法是直肠指诊可触及的部分即为低位直肠。

笔者在此建议直肠的分段以及低位、超低位吻合的判断标准以“齿状线”作为标志，“齿状线”作为一个恒定的解剖标志，是胚胎期原始直肠的内胚叶与原始直肠的外胚叶交界的地方，齿状线及其上方约1.5cm范围对控便功能有重要意义。统一判断标准不仅便于测量，也便于各医院协作，总结统计分析数据。具体直肠分段建议如下：距齿状线5cm以内为下段直肠，距离齿状线5～10cm为中段直肠，距离齿状线10cm以上称为上段直肠（图4-65）。同样，以齿状线作为参照标准，我们提出了直肠癌低位吻合保肛手术和超低位吻合保肛手术的概念，低位吻合保肛手术就是指吻合口位置在齿状线上方2～5cm，而超低位吻合保肛手术是指吻合位置在齿状线至其上方2cm以内（图4-66）。当然，“齿状线”这个标志虽然位置恒定，但不存在于体表，所以要求外科医生在吻合后，需用肛门拉钩轻拉肛门，这样既可以观察吻合是否确切，又可以准确判定吻合的位置。一般来说，上中段直肠癌，保留肛门括约肌的手术可以完成。但对距离齿状线5cm以下的直肠癌，保肛手术要根据患者的具体条件而定，如：患者的身高、体重、性别、病理类型、局部侵犯状况等因素。这一点术前判定是有一定困难的，需详细的术前检查评估，才能做出较科学合理的判断。即使这样，有时患者仍需在手术当中方能决定具体的手术方式。

直肠癌根治手术中吻合口的血运情况是影响吻合口愈合的重要因素。在直肠癌根治术后进行消化道重建时，远近端肠管的血运会发生改变，术中选择血管保留及判断肠管生机至关重要。肠管血运如何改变与术者手术操作及系膜血管解剖学因素密切相关。结直肠壁的血液供应直接来源于边缘血管弓，如何保留边缘血管弓完整通畅是决定肠管血供的关键。其中乙状结肠动脉最下支与直肠上动脉之间的Sudeck危险区是直肠癌根治术中尤其应注意的关键点。

直肠上动脉“血管架桥”的技术要领：术中清扫肠系膜下动脉根部淋巴结时，采用肠系膜下动脉血管鞘内解剖方法在根部结扎，裸化直肠上动脉至与乙状结肠动脉最下支分叉处上方结扎直肠上动脉，以保留直肠上动脉及其所属血管分支与乙状结肠边缘弓之间的吻合支，达到用直肠上动脉“血管架桥”的目的，以保证吻合口近端肠管血供（图4-67）。直肠上动脉血管架桥技术在直肠癌根治术中是安全可行的，可有效解决消化道重建时系膜血管边缘弓不连续导致的吻合口血供障碍问题，对于肠管长且血管系膜弓短的部分低位直肠癌患者，可增加保肛几率。

在低位、超低位直肠吻合保肛手术中，吻合口漏是最严重的并发症之一。保护性造口术可通过临时的粪便转流，使直肠吻合口保持相对清洁，并降低肠管内压力以保护吻合口，降低吻合口漏的发生几率。然而，吻合口漏的决定因素主要包括吻合口的血运、张力、局部的感染情况以及全身的营养状态。保护性造口并不能从根本上改变这些影响因素。此外，保护性造口本身也可能出现各种并发症，如造瘘口回缩、造口疝、感染、坏死等。再者，保护性造口患者还需二次手术进行造口还纳，还纳仍然存在吻合口漏、肠梗阻、切口感染等并发症的风险，在一定程度上增加了患者的手术创伤以及医疗费用。

根据笔者经验，不建议对低位或超低位保肛患者，进行常规末段回肠或横结肠保护性造口，只有在患者存在术后吻合口漏的高危因素，如术前长期肠梗阻导致肠管水肿、营养状态极差、全身感染重、术前新辅助放疗导致肠管充血水肿较重等情况下可选择性进行保护性造口。同时，对于实施造口的患者，要定期给予扩肛或直肠灌洗，保持对肠道的刺激，避免出现因“用进废退”导致吻合口狭窄或局部瘢痕愈合造成肠管闭合的情况。