精神障碍分类（classification of mental disorders）的目的是把种类繁多的不同疾病按照各自的特点和从属关系，根据拟定的标准加以分门别类的过程，划分为类、种、型等，以便归成系统。其意义在于促进精神科临床与研究工作者间的相互交流，根据诊断结果制订合理的预防与治疗策略，并对疾病转归进行预测。精神障碍分类及诊断标准的制定，有利于比较不同国家与地区的精神疾病流行情况，可提高临床诊断一致性，有利于临床实践，有助于研究及专业人员相互交流与学习。

精神障碍的病因十分复杂，迄今尚未完全阐明，20世纪中叶以前，对精神障碍缺乏统一的分类，各国采用的诊断体系不一，研究无法相互比较，学术成果难以交流。随着精神医学的发展，许多国家的学者均认识到必须制定统一的、大多数国家都能接受的精神障碍分类系统，20世纪中叶各国开始制定疾病分类系统，精神疾病分类系统主要有世界卫生组织的ICD精神与行为障碍及美国的精神障碍诊断与统计手册（DSM），我国还根据ICD-10制定了中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD）。

1893年，国际统计研究所为了对死亡进行统一登记，提出了一个分类方法《国际死亡原因编目》，以后基本上为10年修订一次。1940年世界卫生组织承担第6次修订的工作，首次引入了疾病分类即国际疾病分类（International Classification of Diseases，ICD）。ICD继续保持用病因分类的哲学思想，根据病因、病理、部位、临床表现等特性将疾病分类并编码。ICD使得疾病名称格式化、标准化，便于信息共享，是用于流行病学、健康管理、临床的标准诊断工具。1993年在日内瓦，第10次修订版本（ICD-10）在世界得到了广泛的应用，ICD包括所有医学疾病分类，其中第五章“精神与行为障碍”对精神与行为障碍进行分类，老版本的ICD第五章分类比较简单。一直到1975年对ICD-9做了大量补充，才在精神科医生中推广开来。1993年《ICD-10精神与行为障碍》是在40个国家的100多个临床和研究中心测试后出版的，有两本主要手册：临床描述与诊断要点、研究用诊断标准。临床描述与诊断要点适用于一般临床、教学和服务事业，是编制不同版本的起点。研究用诊断标准用于研究，以最大限度地提高各研究的同质性。目前WHO正在组织全球专家进行ICD-11精神与行为障碍诊断标准修订工作，ICD-11精神与行为障碍诊断标准预计将于2017年正式发布。

随着ICD系统精神与行为障碍诊断系统的发展，各国也开始研究自己的诊断分类系统。20世纪50年代，美国精神病学会（APA）在ICD-6的基础上对精神障碍的分类与诊断标准进行了补充，制定了《精神障碍诊断与统计手册》（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM），1952年出版了第1版，简称DSM-Ⅰ系统。1968年出版了DSM-Ⅱ，与ICD-8相似。1980年修订的DSM-Ⅲ对精神疾病诊断分类改动很大，引起国际重视。DSM-Ⅲ具有以下特点：以描述性诊断为特点，摆脱了不同学派的影响；每种疾病均有不同具体的诊断条目，且进行了大样本的临床测试；使用多轴诊断。1987年出版了DSM-Ⅲ-R、1994年出版的DSM-Ⅳ。DSM系统自颁布以来，一直都受到国际的广泛关注，影响很大。2000年DSM-Ⅳ-TR颁布后，美国精神病学会就开始收集、整理并启动DSM-5的修订工作，历时14年，吸收了近60年的相关研究，尤其是有关遗传和神经影像方面的研究结果，2013年5月正式出版了DSM-5，包括案头参考书（Reference Book）与手册（Manual）。DSM-5在很多方面有重大变化，内容也大大增加，与ICD-10也相形渐远。目前正在被翻译成包括中文在内的18种语言。2014年7月，北京大学出版社和北京大学医学出版社联合出版了由张道龙医生等翻译的《DSM-5案头参考书》中文版，《DSM-5手册》中文版也于2015年出版。

中国精神病学专家参考国际疾病分类与诊断系统，中华医学会于1958年南京会议推出第一个中国精神障碍分类系统，即中国精神障碍分类系统与诊断标准（Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Diseases，CCMD），1978年归纳为10类，为第1版，即CCMD-1。1989年中华医学会神经精神科学会推出CCMD-2，1994年推出CCMD-2-R，根据前两版的应用，特别是CCMD-2-R使用过程中存在的一些争议及国际接轨的需要，对17种精神障碍及部分儿童有关精神障碍的分类与诊断标准，开展了现场研究及前瞻性随访研究，2001年完成了CCMD-3的编制。与ICD系统类似，CCMD-3兼用症状分类与病因病理分类方向，例如器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍，应激相关障碍中的某些精神障碍按病因病理分类，而对“功能性精神障碍”则采取症状学分类。CCMD-3分类排列次序服从等级诊断和国际疾病分类（ICD-10）的分类原则。且沿用了ICD-10的名词解释，仅在必要时作了修改和补充。CCMD-3对我国精神医学发展起到了一定的作用，但CCMD-3分类及诊断标准与ICD-10基本一致，随着我国精神卫生法的实施，国际接轨的需要，目前我国卫生部门主要采用ICD-10系统，CCMD-3将来的应用可能受到局限。

分类是根据事物之间的相同点和差异点，将其区分为不同种类的逻辑方法。疾病分类的基础是首先需要对疾病命名，没有名称就无法分类，每种疾病是根据其内在病因或外部表现来命名的，因此疾病的病因和临床表现是分类的依据。医学各科疾病主要根据其病因、病理改变进行诊断与分类，但在精神医学临床实践中，只有10%左右精神障碍的病因、病理改变比较明确，绝大部分精神疾病的病因与病理改变不清楚，因此无法遵循病因学分类这一原则。目前精神障碍的分类主要还是依据临床症状表现，因此越早识别症状表现就能越早作出诊断，并给予及时干预与治疗。但必须注意，这种诊断只能反映疾病当时的状态，若主要症状变化，诊断也可能随之改变，而且病因不同但临床症状相似的不同疾病会得出相同的诊断，但基于症状学的分类有利于对症治疗。

由于大部分精神疾病缺乏客观的诊断指标，不同的医师对同一疾病的理解与认识又有差异，导致临床医师对同一患者的诊断一致性差，而诊断不一致又使得研究结果没有可比性及结果难以解释，因此制定统一的精神障碍诊断标准具有重要意义。诊断标准是将精神疾病的症状按照不同的组合，以条理化形式列出的一种标准化条目，诊断标准包括内涵标准与排除标准两个主要部分。内涵标准包括症状学、严重程度、功能损害、病期、特定亚型、病因学等指标，其中症状学指标是最基本的，又分为必备症状和伴随症状。排除标准是因为精神疾病分类基础是症状表现，需要排除其他具有类似症状表现的精神障碍，如器质性精神障碍与物质使用障碍等均可导致许多精神疾病类似的临床症状。下面以ICD-10中F20偏执型精神分裂症的诊断标准为例，进行具体说明。

1.内涵标准在持续至少1个月的精神病性发作期的大多数时间内（或大多数日子里的某些时间）（病程标准）。①至少存在下述中的一条：（a）思维鸣响，思维被插入或被夺及思维被广播；（b）被控制、被影响或被动妄想，明显地与躯体或肢体运动，特殊思维、行为或感觉有关，妄想性知觉；（c）言语幻听，对病人的行为持续不断的评论或声音，对患者进行相互议论或来自躯体某些部分的其他内容的言语性幻觉；（d）其他持久的与文化不相应或不可能的妄想。或②至少存在下述中的两条：（a）任何形式的持久的幻觉，每天发生，至少1个月，并伴有短暂的无明显情感内容的妄想，或伴有持久的超价观念；（b）思维过程中断或插入无关语，导致言语不连贯或不切题，或语词新作；（c）紧张症行为，如兴奋、特殊姿势或蜡样屈曲，违拗、缄默和木僵；（d）阴性症状或显著的情感淡漠、言语贫乏，及情感反应迟钝或不适切（以上为症状学标准）。

2.排除标准精神分裂症的诊断需要排除脑器质性精神障碍、精神活性物质所致精神障碍等。

ICD-10建议临床医生遵循一个总原则，即概括临床表现时需要多少诊断就记录多少诊断，有多个诊断时最好将一个诊断放在其他诊断之前作为主要诊断，主要诊断是导致就诊的主要原因。此外，回顾病人整个病程时，最重要的诊断是“终生”诊断（如慢性精神分裂症病人因急性焦虑就诊，终生诊断为精神分裂症）。

由于大多数精神疾病的病因不清，某病人的症状可能符合几个不同的诊断标准，一般是按照疾病症状严重性的金字塔排列方式分主次，从高到低为：器质性障碍、精神分裂症、情感障碍、神经症、人格障碍。如果符合等级较高的标准，而且较高标准的疾病包括较低障碍的临床表现，就不诊断等级较低的障碍了。

目前国际上常用的精神疾病分类及诊断系统主要有WHO研究制定的国际疾病诊断分类系统（ICD）中精神与行为障碍部分，美国精神障碍诊断与统计系统（DSM）。随着精神医学的发展，这些精神疾病诊断系统也在不断发展之中，以下重点介绍国际诊断分类ICD精神与行为障碍诊断标准，并介绍美国DSM系统的主要特点。

目前在国际上应用最广泛的是WHO于1992年出版的ICD-10，其中第五章为精神与行为障碍，包括对300多种精神疾病的详细分类，WHO还出版了ICD-10第五章精神与行为障碍单行本《ICD-10精神与行为障碍分类》（ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders），有包括中文在内的多种语言翻译版本，作为许多国家与地区卫生部门标准的疾病分类系统，我国原卫生部也是采用ICD-10系统。

为了便于统计及检索，ICD系统对各系统疾病均进行了编码，ICD-10的编码采取字母与数字相结合，其中精神疾病分配到字母F，其编码从F00-F99，共100个编码，F字母后的第一位数字为大类，第二位数字为疾病。F字母后还可有第三位数表示分型（如F32.0轻度抑郁发作）或增加第四位数说明状态（第四位数字F32.01轻度抑郁发作，伴躯体症状），如尾数8者（F8除外）一般属其他类，指前面未提到的疾病或分型（如F30.8其他躁狂发作）；尾数9者（F9及F99除外）属“未指明”（unspecified）类，即病历中未标明其病种或型别者。ICD-10是按十进位编码，但疾病并不是按十进制分类的，所以将各种精神疾病按编码分为10类并不是很合理。

《ICD-10精神与行为障碍分类》根据不同对象的需要，有3种版本，即临床诊断用版本、研究用诊断标准及基础医生用版本。临床诊断用版本对各种疾病主要临床特点都做了简单描述，并提出了诊断要点，适合精神科临床诊断使用。研究用诊断标准主要是供临床研究使用，对每种疾病都有较详细的诊断标准描述，1994年人民卫生出版社出版了中文翻译版本。基层医生用版本不是按照疾病分类，而是列出一些症状或综合征，该版本较粗略的有6项综合征，较细致的有24项综合征。24项症状或综合征包括：痴呆、谵妄、饮酒引起的障碍、药物滥用、吸烟、慢性精神病性障碍、急性精神病性痴呆、双向障碍、抑郁症、恐惧障碍、广泛性焦虑、混合性焦虑、抑郁障碍、适应性障碍、分离焦虑、不明原因的主诉、神经衰弱、进食障碍、睡眠障碍、性障碍、精神发育迟滞、多动障碍、品行障碍、遗尿症。对每一综合征包括症状、诊断、治疗等内容都有详细描述，非常实用，适用于非精神科医师，主要适用于基层全科医生使用。

ICD-10主要按精神症状把精神障碍分为10类，10类中除了F1类按病因分类，F9类按年龄分类外，其余各类都是按症状分类。对每一类精神障碍都有一个引言部分对该类疾病的临床特征进行整体介绍，接下来描述每种精神障碍的诊断及鉴别诊断要点。以下简要介绍ICD-10的主要内容。

主要以综合征为分类依据。包括阿尔茨海默痴呆、血管性痴呆、见于在它处归类的其他疾病的痴呆、未特定的痴呆、器质性遗忘综合征（非酒精和其他精神活性物质所致）、谵妄（非酒精和其他精神活性物质所致）、脑损害和功能紊乱以及躯体疾病所致的其他精神障碍、脑疾病、损害和功能紊乱所致的人格和行为障碍。

包括使用酒精、阿片类、大麻类、镇静催眠剂、可卡因、其他兴奋剂包括咖啡因、致幻剂、烟草、挥发性有机溶剂、多种药物及其他精神活性物质所致的精神和行为障碍。并采用第四位和第五编码指明临床状况，包括急性中毒、依赖综合征、戒断状态、精神病性障碍、遗忘综合征等。

包括精神分裂症、分裂型障碍、持久的妄想性障碍、急性而短暂的精神病性障碍、感应性妄想性障碍、分裂情感障碍等。

包括躁狂发作、双向情感障碍、抑郁发作、复发性抑郁障碍、持续性心境（情感）障碍、其他心境（情感）障碍、未特定的心境（情感）障碍。

包括恐怖性焦虑障碍、其他焦虑障碍、强迫性障碍、严重应激反应及适应障碍、分离（转换）性障碍、躯体形式障碍、其他神经症性障碍。

包括进食障碍、非器质性睡眠障碍、非器质性障碍或疾病引起的性功能障碍、产褥期伴发的精神及行为障碍（无法在他处归类）、在它处分类的障碍及疾病伴有的心理及行为因素、非依赖性物质滥用、伴有生理紊乱及躯体因素的未特定的行为综合征。

包括特异性人格障碍、混合型及其他人格障碍、持久的人格改变其他疾病所致、习惯与冲动障碍、性身份障碍、性偏好障碍、与性发育和性取向有关的心理及行为障碍、成人人格与行为的其他障碍、未特定的成人人格与行为障碍。

包括轻度精神发育迟滞、中度精神发育迟滞、重度精神发育迟滞、极重度精神发育迟滞、其他精神发育迟滞、未特定的精神发育迟滞。

包括特定性言语和语言发育障碍、特定性学校技能发育障碍、特定性运动功能发育障碍、混合性特定发育障碍、弥漫性发育障碍、其他心理发育障碍、未特定性心理发育障碍。

包括多动性障碍、品行障碍、品行与情绪混合性障碍、特发于童年的情绪障碍、特发于童年与少年期的社会功能障碍、抽动障碍、通常起病于童年和少年期的其他障碍。

美国精神疾病诊断与统计手册第五版（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5，DSM-5）于2013年5月正式出版，包括案头参考书（Reference book）与手册（Manual），内容较前一版本有大量增加。目前正在被翻译成包括中文在内的18种语言。

由于精神障碍的病因不明，DSM-5基于现象学分类原则，采用描述性分类，即使是对具有明显器质性基础的疾病也采用症状学分类。DSM-5的每个诊断分类同时都包括了ICD-9-CM与ICD-10-CM的编码，其组织结构与正在修订的ICD-11疾病保持一致。与DSM-Ⅳ-R比较，DSM-5诊断标准描述更加精确，DSM-5的内容大幅增加，对每种精神障碍的描述内容包括简介、诊断、讨论与自我评估问题及解答等部分，同时对某些重要精神疾病进行深入讨论，包括其疾病历史、诊断技巧、临床典型案例描述及鉴别诊断，把部分神经影像学及遗传学最新研究成果也整合到诊断标准中，还考虑了性别、文化等因素。目的是为了帮助临床工作者更加客观、准确地评估在不同临床诊疗场所的各种临床问题。章节的组织顺序排列按照生命发展史，即把儿童期发生的精神障碍如神经发育障碍安排在最前面的章节，而把老年期常发生的典型精神障碍如神经认知障碍安排在最后面的章节。DSM-5对许多精神障碍重新进行了梳理，优化了诊断分类，使其更加符合临床实践需要。DSM-5取消了多轴诊断，但要求列出精神障碍名称、障碍严重程度以及对其产生影响的心理社会因素，DSM-5更加重视对精神障碍严重程度的判断，注重使用量表和问卷对症状严重程度进行客观评估与判断。

此外，还出版了《DSM-5临床案例集》《DSM-5学习指南》《DSM-5鉴别诊断指南》等DSM-5配套书，如《DSM-5临床案例集》中收集了DSM-5中各种精神疾病的典型案例，采用标准化的格式描述每个案例，包括现病史、精神疾病家族史、治疗史、精神状态检查、诊断特征、实验室与躯体检查结果及病史总结，每个病例后还有讨论，这些具体鲜活的病例可帮助临床工作者对现实工作中患者进行正确诊断。通过学习这些DSM-5配套资料，可帮助临床工作者更好地掌握与使用DSM-5。

DSM-5手册共包括三部分，第一部分为DSM-5的基础，包括简介、如何使用DSM-5手册，在司法使用方面使用的声明。第二部分为诊断标准与编码，共包括22个章节，分别为：神经发育障碍、精神分裂症谱系障碍与其他精神病性障碍、双相障碍与其他相关障碍、抑郁障碍、焦虑障碍、强迫障碍与其他相关障碍、创伤和应激相关障碍、分离性障碍、躯体症状障碍及相关障碍、喂养和进食障碍、排泄障碍、睡眠-觉醒障碍、性功能障碍、性别焦虑、破坏性、冲动-控制和品行障碍、物质相关障碍与成瘾障碍、认知神经障碍、人格障碍、性欲倒错障碍、其他精神障碍、药物所致的运动障碍及其他药物的不良反应；另外包括其他可能成为临床关注焦点的问题。第三部分为正出现的检测方法与模式，包括评估方法、文化模式、人格障碍的DSM-5模式、进一步研究的其他情况等。最后为附录部分，包括DSM-5与DSM-Ⅳ比较的主要改变，专业与技术名词词汇表、文化相关的词汇表、DSM-5诊断分类与编码表、DSM-5顾问及其他专家名单。

ICD-10及DSM-5在整体分类及编排上有所不同，ICD-10每种障碍有相应的字母和数字的混合编码，DSM-5按照疾病的临床分类进行排列，DSM-5给出ICD-9及ICD-10的参照编码，虽然两个系统希望在诊断分类上相互对应、尽量保持一致，但二者在整体结构及具体内容方面还是存在一些差异。

ICD-10一共包括10种分类的精神障碍，章节顺序按照疾病病因及严重程度排列，即把病因相对明确、较严重的疾病安排在前面的章节，如器质性精神障碍（F0）、精神活性物质使用障碍（F1）、精神分裂症（F2）、心境障碍（F3）等安排在前几章。DSM-5共包括22种分类，章节顺序按照生命发展时间排列，即把儿童期发生的精神障碍如神经发育障碍安排在最前面的章节，而把老年期常发生的典型精神障碍如神经认知障碍安排在最后章节。

与ICD-10相比较，DSM-5分类系统更复杂，对某些诊断分类描述更特异和详细，对某些诊断分类包括多维度评估、纵向评估等，且更加强调功能障碍（如社会适应能力、职业能力等）在精神障碍诊断中的地位。DSM系统中有特征说明，目的在于标识某些需要注意的临床特征，这些特征说明与亚型不同，亚型是指一个诊断之内彼此互相排斥、相加则完全等于原诊断。此外，DSM-5强调了疾病谱系概念，把各种不同原因导致临床症状相似的疾病归为一类，如把有精神病性症状的疾病均归到分裂谱系及其他精神病性障碍，包括分裂型（人格）障碍、分裂样障碍、精神分裂症、分裂情感障碍及物质（药物）使用所致精神病性障碍等，DSM-5还注重疾病严重程度分级，如许多章节将精神障碍按严重程度进行分级，如物质相关障碍中，取消了DSM-Ⅳ中依赖和滥用的诊断，但按照诊断条目，将物质使用障碍分为轻、中、重三级。

ICD-10成瘾行为只包括精神活性物质使用所致的精神和行为障碍（F10-19），DSM-5包括在物质相关与成瘾障碍（substance related and addictive disorders）分类中，病理性赌博也归于此类中，但ICD-10将病理性赌博（F63.0）归于冲动与习惯障碍分类中。备受争议的网络成瘾均未列入正式的诊断分类中，但在DSM-5把网络游戏障碍列入了第三部分值得进一步研究的内容。本节将以ICD-10为主线，结合DSM-5介绍物质使用及成瘾障碍的分类及诊断标准。

Box 9-1　ICD-10与DSM-5成瘾行为诊断分类的主要差异

急性中毒（acute intoxication）是使用精神活性物质后，意识水平、认知、知觉、情绪或行为明显紊乱。急性中毒是一种短暂现象，停用后中毒效应当消失，但也可能伴随组织损害或其他并发症，如外伤、呕吐物吸入、谵妄、昏迷、抽搐等。

近期使用精神活性物质后的短暂状态，导致意识水平、认知、知觉、情绪或行为或其他心理生理功能和反应的紊乱。在不存在更加持续的物质相关问题时，才以急性中毒作为主要诊断，否则应该优先诊断为危害使用、依赖综合征或精神病性障碍。尽管这样规定，但如果一个酒依赖患者的酒精中毒为主要临床相，治疗的关键还是应该诊断急性酒精中毒，与酒依赖并列。

急性中毒往往和剂量密切相关，对于存在器质损害患者（如肝、肾功能不全），可能少量活性物质就可产生严重中毒反应。社交场所出现的行为失控也应该考虑在内。急性中毒是一种短暂现象，只要不存在组织损害或并发症，停止使用活性物质后中毒效应应当消失。

中毒症状不一定反映为物质的原有作用，如抑制性物质可导致兴奋激越，兴奋性物质可导致社会退缩，并且一种物质不同剂量水平产生的症状可能不同，如低剂量酒精为兴奋、激越，高剂量可产生镇静作用。

鉴别诊断：应考虑急性头部外伤和低血糖，还应考虑活性物质混合使用所致中毒的可能性。

分类：无并发症；伴有外伤或其他躯体损伤；伴有其他内科合并症（如呕血、呕吐物吸入）；伴有谵妄；伴有知觉歪曲；伴有昏迷；伴有抽搐；病理性中毒（仅适用于酒精）。

Box 9-2　DSM-5急性中毒诊断标准

1.急性中毒强调必须是精神活性物质使用直接导致的意识、心理、行为、精神改变，而非其他躯体疾病、精神障碍引起的，一般是在一次大剂量使用精神活性物质的情况下出现。急性中毒的临床表现及体征与物质的药理学效应相符，DSM-5中对每种特定物质的特异临床表现及体征进行详细描述。

2.急性中毒有一定的时限性，首先在近期物质使用时或使用后出现（常为数小时），其次急性中毒持续时间有时限性，常持续几分钟到几天，持续时间决定于成瘾物质使用剂量、物质的半衰期及作用时间以及使用方式（静脉、口服、鼻吸等）。

3.急性中毒的严重程度常与剂量呈正相关，但在依赖人群中存在耐受性，可能较高剂量也不产生急性中毒，而在有躯体疾病的患者中（如肝、肾功能不全），可能较小剂量就产生严重后果。

4.急性中毒的预后较好，除非有伴随组织损害或其他并发症，否则在停用物质后症状会逐渐消失。

5.尿液、唾液、呼气、血液中检测精神活性物质有助于诊断，但必须注意如果没有物质急性中毒典型的临床表现及特征，或者有典型临床特征但是不能排除症状是由躯体疾病或精神障碍引起的，都不能诊断为急性中毒。

6.ICD-10中提到急性中毒但不存在更加持续的物质相关问题时才以此作为主要诊断，否则应该优先诊断为危害使用、依赖综合征或精神病性障碍。DSM-5中同样要考虑物质所致中毒是否合并物质使用障碍。

患者，男性，31岁，无业，因“注射海洛因后昏迷、呼吸浅慢30分钟”就诊。家属发现患者呼之不应、瞳孔缩小、呼吸浅慢、四肢疲软发凉半小时，患者身旁有注射器，否认发病时有肢体抽搐、大小便失禁、咬舌、呕吐、摔伤等。追问病史，患者有海洛因滥用史5年，患者5年前因好奇开始吸食海洛因，1个月后逐渐增大吸食量，每天烫吸2～3次、烫吸海洛因0.5g，停用后出现寒战、烦躁、肌肉酸痛、流涕、腹泻、睡眠差等不适。近2年来开始静脉注射海洛因，每次分2～3次，注射共1g左右。否认既往脱毒治疗史。有“丙型肝炎”病史，吸烟10年，每天20支，偶有社交性饮酒。否认家族物质滥用史，否认家族遗传性疾病史。

诊断：海洛因依赖综合征合并海洛因急性中毒。

有害性使用（harmful substance use）是过去12个月或者至少1个月精神活性物质使用模式造成了临床上躯体或精神健康的显著损害，患者常知道这种使用模式造成健康损伤。损伤常由物质急性中毒效应、对身体器官或系统的直接或间接损伤，如支气管炎、肺炎、胰腺炎、心律失常，或者抑郁、睡眠障碍、行为紊乱等。有害性使用相当于DSM-Ⅳ中滥用的诊断，但在DSM-5中取消了滥用及依赖的诊断，合并为物质使用障碍诊断。

1.对健康引起损害的一种精神活性物质的使用类型，损害可能是躯体性的（例如自我注射药物所致的肝炎）或精神性的（例如继发于大量饮酒的抑郁障碍发作）。急性损害已经影响到使用者的精神或躯体健康。

2.有害性使用的模式经常受到他人的批评，并经常与各种不良社会后果有关，病人的某种使用方式或对某种特殊物质的使用遭到他人或所处文化的反对或导致负性社会后果，例如被捕或婚姻不和，但以上事实本身不能作为有害使用的依据。

3.如果存在依赖综合征、某种精神病性障碍、或另一种特殊的与药物或酒精有关的障碍，则不应诊断为有害使用。急性中毒或“遗留效应”本身不足以诊断有害使用。

1.有害性使用强调了过去持续一段时间（过去12个月或至少1个月）精神活性物质使用模式，影响到使用者的精神健康或躯体健康，这种损伤造成临床上显著损伤。

2.典型的物质使用模式为过去12个月内，持续的物质使用（如每周或更频繁的使用），当中可能有一些较短的戒断期。

3.躯体或精神伤害可能来自物质中毒效应、对器官或各系统的直接或间接伤害或有害使用途径（如静脉注射）。伤害可能为对患者本人躯体、精神健康损伤，或者物质所致行为紊乱所致自我伤害，或对他人的伤害（如对人际关系、社会功能）及不良的社会后果。

4.有证据证实这些躯体或精神健康损伤与精神活性物质使用有关，并且不能用其他躯体疾病、精神障碍来解释。

5.如果存在依赖综合征、某种精神病性障碍或另一种特殊的与药物或酒有关的障碍，则不应诊断为有害性使用。

患者，男性，19岁，大学生，因“吸食大麻1年”被家属送来门诊。患者1年前与朋友一起吸食大麻，吸食后安定、轻松，感觉一切都很美好，言语增多，觉得周围事物五光十色，感觉自己反应很快，每次持续2小时左右。之后1年中每个月约有1次与朋友聚众吸食大麻或食用大麻饼干，每次剂量不详，甚至逃课去使用大麻，近1年来在校学习表现较前差，偶有睡眠差。否认平时对大麻有渴求。否认不洁性生活史。吸烟1年，每天5～10支，偶有饮酒史。否认家族物质滥用史，否认家族遗传性疾病史。

诊断：大麻有害性使用。

物质依赖（substance dependence）是过去12个月或至少持续1个月的慢性、反复或持续的物质使用，典型特征是对物质使用的强烈渴求、失控性物质使用，尽管认识到有伤害仍然使用，常伴有耐受性增加。

表现为使用精神活性物质后导致的一组生理、行为和认知现象，个人对使用某种或某类活性物质极大优先于其他曾经比较重要的活动，存在对使用精神活性物质的渴求（往往是强烈的，有时是无法克制的）。

确诊依赖综合征通常需要在过去一年的某些时间内体验过或表现出下列至少3条：①对使用该物质的强烈渴望或冲动感；②对精神活性物质使用行为的开始、结束及剂量难以控制；③当停止或减少使用精神活性物质时出现生理戒断状态，其依据为：该物质的特征性戒断综合征，或为了减轻或避免戒断症状而使用同一类（或某种有密切关系的）物质；④有耐受性的证据，例如必须使用较高剂量的精神活性物质才能获得过去较低剂量的效应（典型的例子可见于酒和阿片依赖者，其日使用量足以导致非耐受者残疾或死亡）；⑤因使用精神活性物质而逐渐忽视其他的快乐或兴趣，在获取、使用该物质或从其作用中恢复过来所花费的时间逐渐增加；⑥不顾其明显的危害性后果而持续性使用活性物质，如过度饮酒对肝的损害、周期性大量用药导致的抑郁心境或与药物有关的认知功能损害；应着重调查使用者是否实际上已经了解或估计使用者已经了解损害的性质和严重程度。

基本特征是存在精神活性物质的冲动性使用或渴望使用，在试图停止或控制药物使用时渴求及冲动感最为明显。为缓解疼痛而应用阿片类药物的外科病人除外。可进一步编码为：目前戒断；目前戒断，但处于被保护的环境中（例如医院、监狱等）；目前在临床监督下维持治疗或替代治疗；目前戒断，接受拮抗剂或阻断性药物治疗；目前使用精神活性物质；连续性使用；发作性使用。

Box 9-3　DSM-5物质相关障碍诊断标准

1.依赖综合征核心特征为反复或持续的精神活性物质使用模式，存在对物质使用的失控（如使用的时间、用量、环境等不受控制停止使用，不一定伴有主观的对物质使用的渴求和冲动），物质使用成为生活优先活动（如忽视了日常活动、责任、健康、其他享乐），伴有生理特征（如耐受性、戒断、反复物质使用）。

2.如果只有戒断症状，不能诊断依赖综合征，如给肿瘤晚期疼痛患者使用阿片类止痛药，停药后患者出现戒断症状，此种情况不能诊断阿片类物质依赖综合征。注意依赖综合征的核心症状为对物质使用的失控、物质使用成为优先活动。

3.人们常因为需要改善情绪、提高注意力、促进社交活动使用精神活性物质，但只有具备对物质的使用失控、将物质使用作为首要活动这个核心症状时，才能考虑依赖综合征的诊断。

4.考虑物质所致障碍时，除了诊断物质依赖综合征，还应诊断物质所致躯体或精神障碍。DSM-5中也要求诊断物质所致障碍合并物质使用障碍。

5.ICD-10与DSM-5都提到，如果在受控制的环境下，应该要注明。如果目前处于处方药物治疗中，如美沙酮或丁丙诺啡治疗且不符合阿片类物质使用障碍，也应该注明。

患者，男性，41岁，无业，因“反复使用海洛因15年”来诊。患者15年前因好奇吸食海洛因，第一次使用0.1g左右，吸食后欣快、放松、松弛，觉得温暖、宁静、舒适，自我感觉良好，精神饱满，刚开始偶尔使用，2周后每天使用，剂量逐渐加大，2年后每天吸食海洛因1g左右。停用后出现渴求、寒战、烦躁、肌肉酸痛、流涕、腹泻、睡眠差等不适。6年前患者被公安送入强制隔离戒毒所2年，出所3个月后患者碰到以前的毒友，再次开始使用海洛因，静脉注射，每天0.8g左右。承认平时不能坚持工作、生活疏懒、不愿意与他人交往，承认使用海洛因有害但还是继续使用。既往乙型肝炎病史。吸烟21年，每天20支，否认饮酒史。承认偶有共用注射器史、有不洁性生活史。否认家族物质滥用史，否认家族遗传性疾病史。

诊断：海洛因依赖综合征。

戒断综合征（withdrawal syndrome）指在反复使用特定精神活性物质后，停止或减少该物质，出现一组症状或体征，这些症状和体征常与物质的药理学效应相反。

在反复、长期和（或）高剂量地使用某种物质后，绝对或相对戒断时出现的一组不同表现、不同程度的症状。其起病和病程均有时间限制，并与戒断前所使用物质的种类和剂量有关。

诊断要点：戒断状态是依赖综合征的特征，如果这些症状是就诊的原因或严重到足以引起医疗上的重视，则戒断状态应作为主要诊断，但依赖综合征也应当考虑。躯体症状依所用药物而异，心理障碍（例如焦虑、抑郁和睡眠障碍）也是戒断状态的常见特征。病人往往报告戒断症状因恢复继续使用精神活性药物而得以缓解。应注意当最近未使用药物时，戒断症状可由条件性/习得性刺激所诱发，对这类病例只有症状达到一定程度时才能诊断为戒断状态。戒断状态可进一步分类为：无并发症；伴有抽搐。

鉴别诊断：药物戒断状态时出现的许多症状也可由其他精神科情况（例如焦虑状态和抑郁障碍）引起。其他状况所致的单纯性“遗留效应”或震颤不应与戒断状态的症状相混淆。

Box 9-4　DSM-5戒断诊断标准

1.长期反复使用精神活性物质，突然停用或减少使用剂量后发生。每种物质出现戒断症状的时间长短不一，主要和物质在体内的半衰期长短及停用前使用剂量有关。戒断综合征的临床特征往往与急性中毒的特征相反。

2.躯体症状依所用药物而异。心理障碍（例如焦虑、抑郁和睡眠障碍）也是戒断状态的常见特征。

3.酒精戒断综合征的症状是震颤、出汗、焦虑、躁动、抑郁、恶心和不适等。该综合征在停用酒精6～48小时后出现。如无并发症，在2～5日后消退。可以并发癫痫大发作，并可发展成谵妄（称为震颤性谵妄）。镇静剂戒断综合征的许多特征与酒精戒断综合征相同，还可伴有肌痛、抽搐、认知扭曲以及身体形象扭曲等。戒断阿片类药物会出现流涕、流泪、肌痛、寒战、鸡皮疙瘩等症状，在24～48小时后出现肌肉和腹部绞痛。觅药行为突出，且在身体症状减轻后继续有觅药行为。兴奋剂戒断的定义没有中枢神经系统抑制物质戒断所致的综合征那么明确，情绪明显抑郁，并伴有不适、乏力和不稳。

4.ICD-10中没有指出各种物质戒断症状的具体症状及体征，DSM-5中较详细地描述每种物质的戒断症状及体征，以及戒断症状出现的时间。

5.戒断症状可无并发症，也可伴有抽搐、谵妄等，如酒精戒断。

6.致幻剂、吸入剂没有戒断综合征。

患者，男性，49岁，因“吸烟30年，减量后坐立不安1天”来门诊。1天前患者在家属要求下戒烟，昨天控制吸烟量5支/天，患者开始觉得烦躁、坐立不安、易激惹、注意力无法集中、睡眠浅，患者感觉难以忍受来院就诊。追问病史，患者19岁开始吸食烟草，开始每天5～10支，后剂量逐渐增大，30岁左右开始每天20支。既往有慢性咳嗽、咳痰病史，春秋季明显，高血压病史2年。否认饮酒史，否认家族遗传性疾病。

诊断：尼古丁戒断综合征。

是一种戒断状态并发谵妄的精神状态，酒精、苯二氮 类、阿片类物质戒断都可并发谵妄。

震颤谵妄是一种时间短但有可能致命的伴有躯体症状的中毒性意识模糊状态。包括酒精戒断伴有谵妄，多发生于长期饮酒的严重依赖者，多在酒精戒断后发生，有时也可在某次暴饮过程发生。震颤谵妄可有前驱症状，如失眠、震颤和恐惧等，起病也可以戒断性抽搐为先导。典型的三联征包括意识模糊，精神错乱、生动幻觉和错觉，震颤。也常出现妄想、激越、失眠或睡眠节律颠倒及自主神经功能紊乱等。

Box 9-5　DSM-5物质所致谵妄诊断标准

1.伴有谵妄的戒断状态属于精神活性物质所致的障碍，是发生在一定时间段且致死性高的伴有躯体症状的意识模糊状态。典型三联征包括意识模糊，生动的幻觉、错觉或精神错乱，震颤。也常出现妄想、激越、失眠、睡眠周期紊乱、自主神经紊乱等。

2.ICD-10仅强调酒精戒断伴谵妄，DSM-5则描述阿片类、酒精、镇静催眠药戒断或中毒时均有可能伴发谵妄。

患者，男性，51岁，工人，因“饮酒26年，停用后言行紊乱1天”入院。患者26年前开始饮酒，开始为社交性饮酒，5年后来发展为每天喝酒，每天40度白酒半斤左右，近2年来有晨饮，有时候甚至不吃饭只喝酒，每天饮酒3～4次。2天前患者到外地出差未饮酒，归来后出现兴奋话多，称看到闪光、奇怪的东西，有凭空摸索动作，说看到地上有鬼，叫自己的儿子爸爸，听到外面有人在叫他，在家里说自己在工厂，面色潮红，症状夜间更明显。既往吸烟史20年，每天10支，有脂肪肝史，父亲有酗酒史。

诊断：酒精戒断性震颤谵妄。

精神活性物质所致精神病性障碍（psychoactive substance induced psychotic disorders）是指使用精神活性物质期间或之后不久，出现的精神病性综合征（如幻觉、妄想、兴奋或木僵、抑郁、躁狂等）。典型病例在1个月内部分缓解，6个月内痊愈。

用药期间或用药后立即（往往在48小时内）出现的精神病性症状，排除伴谵妄及药物戒断状态或者为迟发性起病者（用药两周以后起病）可以诊断。精神活性物质所致的精神病性障碍可呈现不同形式的症状，症状的变异与药物种类及使用者人格有关。只要不再继续使用更多的药物，精神活性物质所致的精神病性状态多数持续时间较短，大多数典型病例在1个月内部分缓解，6个月内痊愈。

鉴别诊断：①当病人使用了致幻剂（例如麦角酸二乙酰胺、仙人球毒碱、高剂量的大麻），不应仅依据知觉歪曲或幻觉性体验而诊断为精神病性障碍，对这些情况以及意识模糊状态均应考虑诊断为急性中毒。②应考虑精神活性物质加重或诱发另一种精神障碍的可能性（如精神分裂症、心境障碍、人格障碍）。

可分类为：以妄想为主、以幻觉为主、以多形性为主、以抑郁症状为主、以躁狂症状为主及混合型等。

Box 9-6　DSM-5物质使用所致精神障碍诊断标准

1.物质所致精神病性障碍是在物质使用时或者物质使用后，ICD-10提到2周内（常常是48小时内）出现，2周后才出现症状的归入迟发型精神病性障碍。而DSM-5中没有物质所致迟发性精神病性障碍诊断，仅有物质所致精神病性障碍，发生在物质使用1个月内。

2.物质所致精神病性症状持续的时限，ICD-10提出典型病例在停用1个月内部分缓解，6个月内痊愈，若症状迁延不愈，应该考虑物质所致残留性精神障碍，或是存在其他精神障碍（如精神分裂症、心境障碍）的可能。DSM-5中规定在停止使用物质1个月后精神症状消失。

3.物质所致精神病性障碍，需要有证据提示物质使用时精神病性障碍产生的病因。

4.需要和致幻剂中毒相鉴别，即不是物质的直接药理作用导致。

5.DSM-5中物质所致精神障碍包括精神病性障碍、双相及相关障碍、抑郁障碍、焦虑障碍、强迫及相关障碍、睡眠障碍、性功能失调、谵妄和神经认知障碍。精神病性障碍仅指以幻觉、妄想为主的精神障碍，而心境障碍等其他障碍被归入相应的每类障碍中。而ICD-10精神病性障碍是广义概念，包括所有DSM-5中物质所致精神障碍类别。

患者，男性，28岁，公司职员，“间断使用冰毒1年，疑人害己、耳闻人语3个月”来诊。患者2年前因好奇开始吸食冰毒，刚开始只是偶尔与朋友聚会时吸食，每次仅吸1～2口，吸食后觉得欣快、精力旺盛、自觉能力增强、睡眠减少、饮食减少，不知道疲倦，渐渐吸食量及次数增加，2个月后患者每周吸食冰毒3～4次，每次0.5g左右，每次都和朋友在一起吸食。3个月前患者无明显诱因下出现怀疑别人要加害自己，觉得家里电视机、排风扇被人装了监视器，无人情况下听到很多人在议论自己，说“自己是垃圾，死了也没人管”，患者十分害怕，整日担心别人要来家里抓自己，晚上不敢睡觉，常拿一把刀在身边防身用，症状逐渐加重。否认既往高血压、糖尿病病史。承认不洁性生活史。吸烟史5年，每天10支，喝酒5年，每周饮酒2～3次。否认家族遗传性疾病。

诊断：甲基苯丙胺所致精神病性障碍。

精神活性物质所致认知、情感、人格改变，持续时间超过精神活性物质有关的直接效应所能达到的合理期限，DSM-5无该类别诊断。

酒和精神活性物质所致的认知、情感、认知或行为改变，持续时间超过了精神活性物质有关的直接效应所能达到的合理期限。起病与精神活性物质使用有直接联系，表现出原有正常功能的改变。

精神活性物质所致、停用后持续存在且符合精神病性障碍诊断标准的不应归类在此。表现出慢性脑综合征（Korsakoff综合征）应该诊断为物质所致遗忘综合征。符合戒断症状诊断标准的不应在此归类。

鉴别诊断：应考虑被药物掩盖、药物作用消退后又重新显露的原本就存在的精神障碍（如惊恐障碍、抑郁障碍、精神分裂症）；对闪回的病例应考虑急性和短暂精神病障碍；还应考虑器质性损伤或轻至中度精神发育迟滞。

1.精神病性症状出现的时间在物质使用一段时间以后（如两周后），精神病性障碍持续时间超过精神活性物质直接作用所能达到的期限（如使用后半年仍然存在）。

2.起病必须和精神活性物质有直接联系。

3.精神活性物质所致、停用后持续存在且符合精神病性障碍诊断标准的不应归类于此。注意目前有一些研究提示精神活性物质（如苯丙胺）长期慢性反复使用，可能在停用后很长一段时间仍然存在精神病性障碍。

患者，女性，31岁，未婚，因“吸食氯胺酮1年，自语、疑人害己半年”首次入院。患者1年前在同伴影响下接触氯胺酮（K粉），每个月接触8～10次，每次0.4～0.6g，鼻吸，吸食后欣快、安定，有两次吸食1g左右出现意识模糊、四肢无力，自己像脱离了身体飘浮在空中，持续20分钟左右好转，停用后觉得疲倦、生活没有意义、不想上班、不愿意和家人沟通。半年来患者无明显诱因出现自言自语、称听到去世的亲人在骂自己，说自己是败类、不得好死，警察一定会来抓他，整天担心公安局来抓自己，白天紧闭门窗不敢外出，觉得邻居和警察串通好了，在走廊、楼梯都装了监视器来监视自己的行为，甚至自己的父母也要下毒药害自己。半年来氯胺酮使用减少，但症状仍然存在。承认不洁性生活史。吸烟5年，近2年每天10支左右。饮酒史3年，每周3～4次饮酒，每次5～6瓶啤酒。否认家族物质滥用史，否认家族遗传性疾病史。

诊断：氯胺酮所致精神病性障碍。

遗忘综合征（amnestic syndrome，or Korsakoff syndrome）是指精神活性物质使用导致的慢性近记忆损害为主的综合征，远记忆有时也可受累，而即刻记忆保存。其他认知功能常常相对保持完好，遗忘的程度与其他功能的障碍不成比例。

满足器质性遗忘综合征的一般性标准：①表现为近记忆障碍，对事件发生的时间及顺序的记忆障碍，学习新事物能力下降；②无即刻回忆损害、意识损害及广泛的认知损害；③具有慢性使用酒精或物质使用的病史或客观依据。可伴有明显的淡漠、缺乏始动性和倾向自我忽视的人格改变亦存在，但不是诊断的必要条件。有时存在虚构，但不是诊断的必需条件。

鉴别诊断：器质性遗忘综合征（非酒精中毒性）、有明显记忆损害的其他器质性综合征（如痴呆或谵妄）及某种抑郁性障碍。

Box 9-7　DSM-5物质/药物所致的中毒或轻度神经认知障碍的诊断标准

1.精神活性物质使用是遗忘综合征的病因，符合遗忘综合征的诊断。临床表现为慢性近记忆损害为主的综合征，远记忆有时也可受累，而即刻记忆保存。

2.记忆损害不仅发生在谵妄时、或中毒与急性戒断通常的病程时。

3.排除其他躯体或精神障碍所致的遗忘综合征。

患者，男，48岁，驾驶员，因“饮酒28年，记忆力下降、工作表现差1年”收入院。患者从20岁开始饮黄酒，每日250～350ml，1年前单位发现其开车时不认识路，经常放错货物，换到门卫工作仍不能胜任。在家里情绪易激惹，不关心家人，偶有说家人对自己不好，说家人要害自己，3个月前以“酒精所致精神障碍”收入院，予以抗精神病、苯二氮 类药物替代递减治疗，2周后逐渐停用安定、精神症状消失而出院。出院后又开始每天饮黄酒，每天200ml左右，有晨饮，之后工作表现差、在家休息，在家里表现话多，常常忘记刚发生的事情，说一些没发生的事情，如说上周去过公园、外面参加了聚会（实际没有发生），有时无故发脾气。既往抽烟史25年，每天20支。否认其他精神活性物质使用史。否认冶游史。否认两系三代精神异常史。诊断：酒精所致遗忘综合征。

对于物质所致其他精神行为障碍（物质使用是直接原因，但不满足上述任何一种障碍诊断标准的其他障碍），及物质所致未特定的精神和行为障碍，临床中病例较少。DSM-5将赌博障碍归于物质使用与成瘾分类中，但期待已久的网络成瘾因为考虑到相关研究不足，并未列入正式诊断分类中，只是将网络游戏障碍列入了DSM-5第三章，作为值得临床进一步研究的内容，还提出了网络游戏障碍的初步诊断标准，需要注意这并不是临床用诊断标准，将来需要更多的研究数据来完善网络游戏障碍相关诊断标准。具体内容详见以下介绍。

Box 9-8　DSM-5赌博障碍诊断标准

Box 9-9　DSM-5网络游戏障碍的诊断标准