CASE 2　支气管扩张患者半年内10次入院，元凶竟是……

1.女性，62岁，浙江人。

2.主诉：反复发热伴咳嗽咳痰7个月。

3.现病史　7个月前开始反复发热，体温最高39.5℃，时有咳嗽咳痰，痰量少，伴炎症标志物明显升高。在其他医院住院8次，多次痰培养有铜绿假单胞菌生长，抗感染后热退，但停药后很快反复，发热间歇期逐渐缩短。2017年5月15日第一次入本院，当时无发热，咳嗽咳痰不明显，考虑肺非结核分枝杆菌病可能，予以克拉霉素、利福平、左氧氟沙星、阿米卡星治疗稍好转后出院，当地医院继续该方案治疗。2017年6月8日再次发热，伴咳嗽、咳少量黄痰，当地医院加用磷霉素后体温未降至正常，2017年6月19日第二次入本院（图2-1）。

4.既往史　10年前肺结核史（自述正规治疗1年），支气管扩张病史8年余。

根据患者症状、治疗经过、体征、影像学检查，考虑诊断为肺部感染，近期广谱抗生素治疗后病情仍反复，需考虑以下病原体：

是支气管扩张（支扩）患者常见的定植或感染病原体，临床中毒症状明显，多有咳嗽、黄脓痰，影像学可表现为大片实变或肺脓肿。

患者有多次住院史，长期使用广谱抗生素治疗，需警惕多重耐药菌感染的可能。

急性侵袭性肺曲霉菌病多数有咯血症状，影像学表现为浸润性肺部阴影伴有空洞形成。

多数为慢性病程，可表现为咳嗽、气喘、低热、消瘦和乏力等症状，部分可合并有支气管扩张、慢性阻塞性肺病等，影像学表现与结核类似，常规抗生素治疗无效。

多数发生在免疫功能低下的患者中，如人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染、长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂、器官移植、肿瘤放化疗等，也可发生在结构性肺病、慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的患者中，临床表现及影像学缺乏特异性。

存在于正常人口腔、上呼吸道、胃肠道和泌尿生殖道等与外界相通的腔道，引起内源性感染，临床表现与诺卡菌较为相似。

此外，需考虑其他引起发热伴肺部阴影的疾病，如恶性肿瘤，包括肺原发恶性肿瘤、血液系统肿瘤淋巴瘤、自身免疫性疾病肺累及等疾病。

1.2017年6月19日患者入院时炎症标志物。

1）CRP：53.5mg/L

2）ESR：78mm/H

3）PCT：0.04ng/ml

2.支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）基因二代测序（next generation sequencing，NGS）检测结果（图2-2）。

3.与微生物实验室联系，告知临床高度怀疑诺卡菌感染，将2017年6月19日送检痰标本延长培养时间，第7天报告：诺卡菌生长（图2-3，图2-4）。

4.亚胺培南联合复方磺胺甲 唑（sulfamethoxazole，SMZ）治疗10天，复查CT炎症明显吸收（图2-5）。

5.治疗前后体温及炎症标志物的动态监测（图2-6，图2-7）。

6.2017年7月5日出院，抗感染治疗改为口服利奈唑胺联合复方SMZ。

1）肺诺卡菌感染

2）支气管扩张症

患者有支气管扩张病史，反复发热伴咳嗽咳痰7月，多次抗感染有效，停药后反复，影像学提示两肺支气管扩张伴多发斑片、条索影，支气管肺泡灌洗液NGS检测提示诺卡菌，延长痰标本培养时间证实为诺卡菌生长，予亚胺培南联合复方SMZ治疗有效，故诊断可以明确。

1.该患者为老年女性，既往有支气管扩张病史，近7个月因反复发热伴咳嗽咳痰住院10次，相关检查无肺外感染、肿瘤、自身免疫系统疾病及血液系统疾病等依据；病程中痰培养提示铜绿假单胞菌阳性，予广谱抗菌药治疗效果不佳，需考虑其他少见病原体，如结核、非结核分枝杆菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）、真菌、放线菌、诺卡菌等感染可能。

2.诺卡菌是条件致病菌，可引起免疫功能特别是细胞免疫功能低下患者感染，如：长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂、肿瘤放化疗、糖尿病、艾滋病、器官移植、长期酗酒等。此外，慢性呼吸道疾病，如结构性肺病、COPD是肺诺卡菌感染的危险因素；而诺卡菌的侵入途径以吸入为主，肺是诺卡菌感染最常见的受累器官。因此，对于有慢性呼吸道疾病者出现肺部感染时需警惕诺卡菌感染的可能。

诺卡菌感染的临床及影像学表现缺乏特异性，确诊主要依据诺卡菌的分离和鉴定，临床诊断困难。该患者在本院第一次住院过程中，可能是由于忽略了诺卡菌生长的特殊性，造成了漏诊。诺卡菌生长缓慢（数天至数周不等），一般细菌实验室常规痰培养时，只观察24小时便将标本丢弃。因此对于怀疑诺卡菌感染的患者，应当延长培养时间和多次培养，以提高阳性率。

3.基因检测如PCR检测和NGS，具有快速、敏感性高等特点，有助于提高诊断的阳性率。本例采用NGS技术，对支气管肺泡灌洗液（BALF）检测，高度提示诺卡菌感染，并提醒微生物实验室延长培养时间而加以确诊。

4.肺诺卡菌感染需注意与结核、放线菌感染、侵袭性真菌病、肿瘤性疾病、韦格纳肉芽肿等疾病相鉴别。