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七、急性乳腺炎
【概述】
急性乳腺炎多见于初产的哺乳期妇女，多为金黄色葡萄球菌感染，部分为链球菌，是女性乳房最常见的感染性疾病，保持乳头清洁和正确的哺乳方式可有效预防其发生。
【诊断步骤】
1.问诊要点
（1）需了解乳房疼痛发生的时间及其与哺乳的关系、哺乳的习惯和方法、姿势，近期有无乳房或乳头损伤。
（2）有无伴发热、畏寒、乏力等全身中毒症状。
（3）既往有无类似发作史，注意有无心血管病史等。
2.体检要点
（1）乳房是否有局部红肿、硬结、压痛、皮温升高、波动感及其范围和大小，红肿、压痛、波动感最显著部位可作为穿刺部位，注意观察脓液的性状。
（2）对比检查双侧乳房，有无增大、结节、湿疹、溃烂、“橘皮样”改变，是否乳头过小或内陷、皲裂，触摸双侧腋窝淋巴结有无肿大和压痛。
3.辅助检查
（1）一般检查
1）血常规：
急性感染期白细胞和中性粒细胞明显升高。
2）诊断性穿刺：
可抽出脓液并送细菌培养和药敏试验。
（2）选择性检查：
超声检查可发现脓肿并协助穿刺定位。
4.诊断要点
（1）哺乳期妇女出现单侧乳房红、肿、热、痛，早期有硬结、胀痛，脓肿形成可为跳痛、有波动感，可向皮肤破溃，急性感染期可伴畏寒、高热、全身乏力等全身中毒症状。
（2）穿刺抽出脓液可确诊。
（3）乳房后脓肿表现为患侧乳房肿大、深压痛，可无明显的局部症状（红肿、皮温升高等），但全身中毒症状明显。
5.鉴别诊断要点
（1）与炎性乳腺癌相鉴别：
炎性乳腺癌较少见，可发生于任何年龄，无明显肿块，伴红肿热痛，但血常规白细胞多不升高，皮肤红肿面积较大，可占乳房1/3以上，病情进展迅速，可有“橘皮样”改变和皮肤卫星结节，抗感染治疗无效，细胞病理学检查可鉴别。
（2）与浆细胞性乳腺炎、肉芽肿性乳腺炎相鉴别：
此两者均为局部病灶，与哺乳无关，极少出现畏寒、发热等症状，可突然感染并化脓、破溃。前者常有乳头凹陷，脓液有豆渣样物质；后者常伴下肢结节、红斑、关节痛等结缔组织症状，脓液多为血性。二者均可反复发生，极难治愈，组织病理、脓液细胞学、免疫学检查可明确诊断。
6.确定诊断
（1）根据乳房红、肿、热、痛的典型表现、超声发现脓肿或穿刺抽出脓液可以确定诊断。
（2）临床表现不典型时应注意与上述其他疾病鉴别。
【治疗方法】
1.西医治疗
（1）一般治疗：
早期乳腺炎可仅患侧乳房停止哺乳，若感染严重或并发乳瘘应完全停止哺乳。可选用溴隐亭口服，初为1.25mg，2次/天，2～3天后改为2.5mg，2次/天，共7～14天；或己烯雌酚每次服5mg，2～3次/天，连服3天；或肌注，每次1mg，连用3～5天；或生麦芽60～90g，煎水当茶饮，每天一剂，连用3～5天。
（2）对症治疗：
吸乳器吸出乳汁，减少乳汁淤积，局部热敷或理疗。
（3）药物治疗：
急性乳腺炎多为金黄色葡萄球菌感染，治疗前先取脓液做培养和药敏，早期未形成脓肿前使用抗菌药物可获得极好效果，不必等待细菌培养结果，抗菌药物治疗必须足量、足疗程并结合手术彻底引流。
1）首选青霉素或一代头孢菌素口服，如阿莫西林0.5～1g/次，3～4次/天；或氨苄西林0.25～0.75g/次，4次/天；或头孢拉定0.25～0.5g/次，3～4次/天等。应用青霉素前应询问过敏史和进行皮试。
2）对青霉素或头孢菌素过敏者可选用红霉素口服，成人250mg/次，3～4次/天。
3）必要时亦可用头孢唑林成人0.5～1g/次，2～4次/天，加入0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注等，或其他敏感的抗菌药物。
（4）手术治疗：
脓肿形成后可根据脓肿位置、大小，在最低位选用穿刺抽脓或切开引流，以乳头为中心做放射状切口，以避免损伤乳腺管而发生乳瘘。乳晕部位脓肿，应沿乳晕边缘作弧形切口。乳房后脓肿，沿乳房下皱襞作弧形切口。如脓肿较大而引流不畅，须作对口引流。术中应疏通所有分隔、保证引流通畅彻底并放置引流。
2.中医治疗
急性乳腺炎属中医学“乳痈”范畴。因中草药使用不影响健侧哺乳，临床上可积极配合中医康复治疗，以期减轻症状或缩短病程。
（1）中医内治：
临床上先分期，分瘀滞期、成脓期、溃后期三期，根据不同分期有气滞热壅证、热毒炽盛证、正虚毒恋证等证型。治疗原则为及早处理，以消为贵，治以清热解毒为主，辨证辅以行气、透脓、扶正等治法。常用方剂有瓜蒌牛蒡汤、瓜蒌牛蒡汤合透脓散、托里消毒散。夏枯草胶囊、小金丸等中成药亦常辨证选用。
（2）其他治疗：
乳痈初期，针刺取穴以肩井、膻中、足三里、列缺、膈俞、血海等为主；亦可选用中药如芒硝、鲜蒲公英捣碎局部外敷等外治法。
【风险规避】
1.误诊防范
（1）乳房后脓肿因表现不典型或脓肿未形成，早期不易明确诊断，可发生误诊。
（2）炎性乳腺癌虽较少见，但极易误诊且后果严重，如红肿明显、等待未见脓肿形成、抗感染治疗无效，血常规白细胞不升高应警惕，及时行细胞学病理检查。
（3）对反复发生的非哺乳期乳腺炎，脓肿不大，脓液为血性或含豆渣样物质应行细胞学、病理检查，排除浆细胞性、肉芽肿性乳腺炎。
2.医患沟通
（1）一般告知：
根据病情需要配合停止哺乳，正确使用吸乳器，保持乳头清洁，养成良好的哺乳习惯。
（2）风险告知
1）炎性乳腺癌特别是发生哺乳期的与急性乳腺炎难于鉴别，常需进一步观察治疗和行细胞学检查。
2）部分药物可通过乳汁进入婴幼儿体内，哺乳期患者应重点交代注意事项。
3）脓肿切开引流后，瘢痕形成可能影响美观。
3.记录要点
（1）记录乳房疼痛时间和红肿、发热、畏寒、波动感等感染表现。
（2）记录门诊穿刺或切开引流的手术指征，换药时间等。
（张妙兴 王海峰）