基层医生门诊手册
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十三、慢性心力衰竭

【概述】
慢性心力衰竭是心力衰竭(心衰)的一种类型,是各种心脏疾病的终末阶段,主要由各种心脏结构或功能性疾病使心室充盈和(或)射血能力受损,心排出量不能满足机体代谢的需要,器官、组织血液灌注不足而引起的一种复杂的临床综合征,主要表现为呼吸困难和乏力(活动耐量减低)以及液体潴留(肺淤血和外周水肿)。
【诊断步骤】
1.问诊要点
(1)有无高血压病、冠心病、甲状腺疾病、糖尿病及其他心脏病病史;有无使用化疗药物、酗酒史。
(2)有无活动时气促、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咳痰、体力下降等提示肺循环淤血和心排出量降低所致的症状。
(3)有无体重增加、下肢肿胀、食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、便秘、夜尿增多等提示体循环淤血的症状。
2.体检要点
(1)呼吸频率与节律;皮肤黏膜有无黄染、发绀;有无颈静脉充盈;肢体有无凹陷性水肿。
(2)双肺有无湿性啰音;有无心界扩大、剑突下有无心尖搏动、有无心脏杂音及额外心音。
(3)肝脏肋下缘可否触及,有无压痛及叩击痛,有无移动性浊音。
3.辅助检查
(1)一般检查
1)电解质:
长期使用利尿剂容易出现电解质紊乱,可见低钠、低钾、低氯血症。
2)肝肾功能组合:
淤血性肝病时可有转氨酶升高,存在心肾综合征时有肾功能异常。
3)N末端脑钠肽前体(NT-proBNP):
根据年龄分为三组,<50岁,50~75岁和>75岁,若NT-proBNP水平分别是>450ng/L、>900ng/L、>1800ng/L考虑存在心衰;排除心衰(不考虑年龄)的临界值是400ng/L。
4)超声心动图:
诊断心包、心肌或心脏瓣膜疾病;定量测量各房室大小、室壁运动情况、瓣膜狭窄或关闭不全程度及确定心衰类型是射血分数降低还是射血分数保留等。
5)心电图:
可提供既往心肌梗死、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常证据。
6)胸片:
可提示有无心脏增大、肺淤血、有无肺部感染等征象。
(2)选择性检查
1)核素心室造影及核素心肌灌注显像:
可准确测量左室容量、左室射血分数及室壁运动,可诊断心肌缺血和心肌梗死,对鉴别诊断有一定的帮助。
2)心脏磁共振成像(CMR):
CMR检测心脏容量、心肌质量和室壁运动准确性和可重复性较好。超声心动图检查不能做出诊断时,CMR是最好的影像学替代检查。疑诊心肌病、心脏肿瘤或心包疾病时,CMR有助于明确诊断,对复杂性先天性心脏病患者则是首选检查。
4.诊断要点
心衰的诊断依据包括病史中提示有基础性心脏病、心衰的症状、体征和心脏结构与功能异常的客观证据,确诊后还应进一步明确心衰的类型及心功能的分级。
(1)诊断
1)心衰的典型症状:
静息或劳力性呼吸困难,体力下降、乏力和虚弱,食欲下降、腹胀、恶心、呕吐等。
2)心衰的典型体征:
原有基础心脏病的体征、呼吸急促、颈静脉充盈、肺部啰音、心动过速、肝大、周围水肿等。
3)静息时心脏结构和功能的客观证据:
可有心脏扩大、瓣膜狭窄或关闭不全、收缩或舒张功能降低、室壁运动异常等。
4)应用脑钠肽诊断心力衰竭:
分为脑钠肽(BNP)及NT-proBNP,应用脑钠肽诊断心衰的流程(不考虑年龄阶段),见图1-13-1。
图1-13-1 应用脑钠肽诊断心衰的流程
注:引自王吉耀.内科学.第2版.北京:人民卫生出版社,2010:196
(2)临床分类
1)根据临床症状及体征可分为左心衰竭、右心衰竭及全心衰竭。左心衰竭临床上较常见,以肺循环淤血为特征;单纯的右心衰竭体循环淤血为主要表现;左心衰竭患者后期可发展为右心衰竭,即为全心衰竭。
2)根据左室射血分数(LEVF)可分以下类型:LEVF≤40%为射血分数降低的心衰;LEVF≥50%为射血分数保留的心衰;41%≤LEVF≤49%为临界组,其特征、治疗方式和预后似乎与射血分数降低的心衰相似。
(3)心功能评估
1)纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级:
Ⅰ级,日常活动不受限制;Ⅱ级,日常活动轻度受限;Ⅲ级,日常活动明显受限;Ⅳ级,休息时亦出现心衰症状。
2)6分钟步行试验:
6分钟步行距离<150m为重度心衰,150~450m为中重度心衰,>450m为轻度心衰。
5.鉴别诊断要点
(1)左心衰竭的鉴别诊断:
呼吸困难是左心衰竭的主要临床表现,多与以下疾病相鉴别。
1)与慢性阻塞性肺疾病急性发作期相鉴别:
长期有咳嗽咳痰症状,肺部啰音部位固定,伴呼吸相为主的哮鸣音,咳痰后喘息症状可减轻对鉴别很有意义。
2)与支气管哮喘急性发作相鉴别:
多为年轻患者,有过敏史,常接触变应原、冷空气或运动后诱发,以两肺散在呼吸相哮鸣音为主,很少闻及湿性啰音,结合支气管激发或舒张试验可鉴别。
3)与糖尿病酮症酸中毒相鉴别:
多数在起病时有多尿、烦渴多饮和乏力等症状,伴有深大呼吸,可闻及烂苹果味,若非合并肺部疾病呼吸音基本正常,静脉血糖、血酮体及动脉血气分析可鉴别。
(2)右心衰竭的鉴别诊断:
外周水肿、肝大、胸腔积液及消化道症状等是右心衰竭和(或)全心衰竭的主要症状,多与以下疾病相鉴别。
1)与心包疾病相鉴别:
查体可有心包摩擦音,心包积液时心界随体位变动而变化,缩窄性心包炎可闻及心包叩击音,超声心动图可鉴别。
2)与肾源性及门脉性肝硬化水肿相鉴别:
有相关基础性疾病的表现,通常没有颈静脉怒张或肝-颈回流征的表现,既往史及相关辅助检查有助于鉴别。
3)与营养不良性相鉴别:
多见于慢性消耗性疾病。水肿发生前多有体重明显减轻,若有维生素B 1缺乏还表现为脚气性心脏病,丙酮酸浓度增高及红细胞转酮酶活性降低有助于该病的诊断。
6.确定诊断
(1)多有缺血性心脏病、心肌病、风湿性心脏病等基础性心脏病,存在劳力性呼吸困难、乏力、踝部水肿、肺部湿性啰音、颈静脉充盈、肝大等典型症状及体征,结合超声心动图检查心功能异常、血浆BNP或NT-proBNP升高等客观证据,可确诊为心衰。
(2)不同年龄阶段血浆BNP或NT-proBNP测量值可作为诊断心衰的依据,并能帮助鉴别呼吸困难的病因。
(3)超声心动图能客观评价心功能及了解心脏结构,是心衰诊断中最有价值的检查方法。
【治疗要点】
1.西医治疗
(1)一般治疗
1)去除诱因:
各种感染、心律失常、电解质紊乱、过度静脉输液等。
2)监测体质量:
如在3天之内体重增加2kg以上,应考虑有钠水潴留,需利尿或加大原有利尿药物剂量,同时根据心衰不同程度限制钠和水的摄入。
3)休息和适度运动:
失代偿期需卧床休息,多做被动运动,预防深部静脉血栓形成;稳定的慢性心力衰竭患者每天多次步行,每次5~10分钟,并酌情延长步行时间。
4)营养和饮食:
宜低脂饮食,肥胖者应减轻体重,严重心衰伴明显消瘦(心脏恶病质)者,应加强营养支持。
(2)药物治疗:
改善症状的药物包括利尿剂及洋地黄类药物,改善预后的药物包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、伊伐布雷定。
1)利尿剂:
有液体潴留的所有心衰患者均要使用,从小剂量开始,如呋塞米20~40mg起,1次/天,常用剂量为20~80mg/d,最大剂量为120~160mg/d;或氢氯噻嗪12.5~25mg起,1~2次/天,常用剂量是25~50mg/d,最大剂量为100mg/d。利尿剂应逐渐增加至体质量每天减轻0.5~1.0kg为宜。症状较重时建议静脉推注,待病情缓解或症状控制后以最小剂量维持。
2)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):
所有LEVF下降的患者必须终身使用,除非有禁忌证或不能耐受。从小剂量开始,逐渐增加,直到目标剂量或最大耐受量,一般每隔1~2周剂量倍增1次,如贝那普利2.5mg/d起,1次/天,目标剂量为10~20mg,1次/天;或福辛普利5mg/d起,1次/天,目标剂量为20~30mg,1次/天;或培哚普利2mg/d起,1次/天,目标剂量是4~8mg,1次/天;或赖诺普利5mg/d起,1次/天,目标剂量为20~30mg,1次/天。
3)β受体阻滞剂:
有症状或曾经有症状的NYHAⅡ~Ⅲ级、LEVF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终身服用,除非有禁忌证或不能耐受。结构性心脏病伴有LEVF下降,即使无心衰症状也可应用。推荐使用美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛,小剂量起始,每隔2~4周倍增1次,直至目标剂量或最大耐受量。如美托洛尔,起始剂量为6.25mg,2~3次/天,目标剂量为50mg,2~3次/天;或美托洛尔缓释片,起始剂量为11.875~23.750mg,1次/天,目标剂量为142.5~190mg,1次/天;或比索洛尔,起始剂量为1.25mg,1次/天,目标剂量为10mg,1次/天。
4)醛固酮受体拮抗剂:
LEVF≤35%、NYHAⅡ~Ⅳ级的患者已使用ACEI(或ARB)和β受体阻滞剂治疗,仍持续有症状的患者;心肌梗死后LVEF<40%,有心衰症状或既往有糖尿病病史者除非有禁忌证均应该使用。建议从小剂量开始,尤其是螺内酯不推荐大剂量使用,初始剂量10~20mg,口服,1次/天,目标剂量20mg/d。使用该药时应注意以下事项:①血钾>5.0mmol/L、肾功能受损者(肌酐>221μmol/L,或估测肾小球滤过率<30ml·min -1·1.73m -2)不宜使用;②使用后定期监测血钾和肾功能,尤其是与ACEI或ARB合用者,如血钾>5.5mmol/L,应减量或停用;③避免使用非甾体抗炎药物和环氧化酶-2抑制剂,尤其是老年人;④螺内酯可引起男性乳房增生症,为可逆性,停药后可消失。
5)血管紧张素受体阻滞剂(ARB):
适应证基本与ACEI相同,推荐用于不能耐受ACEI心衰患者,小剂量起始,每隔2~4周倍增1次,直至目标剂量或最大耐受量。如坎地沙坦,起始剂量4mg,1次/天,目标剂量是32mg,1次/天;或缬沙坦,起始剂量为20~40mg,1次/天,目标剂量为80~160mg,1次/天;或氯沙坦,起始剂量为25mg,1次/天,目标剂量为100~150mg,1次/天。
6)地高辛:
适用于慢性射血分数降低的心衰已应用利尿剂、ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、LVEF≤45%,仍持续有症状患者,房颤伴快速心室率患者尤为适用。心功能Ⅰ级患者不推荐使用。建议适用维持量0.125~0.25mg/d,老年或肾功能受损者剂量减半,应严格监测地高辛中毒等不良反应及药物浓度。
7)伊伐布雷定:
适用于窦性心律的射血分数降低的心衰患者,使用ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂,已达到推荐剂量或最大耐受量,心率仍≥70次/分,心功能仍在Ⅱ~Ⅲ级可加用。推荐起始剂量2.5mg,口服,2次/天,根据心率调整,目标心率为60次/分左右,不低于55次/分,最大剂量为7.5mg,口服,2次/天。
根据 《中国心力衰竭治疗指南》(2014)总结慢性心力衰竭可按以下步骤处理:伴有液体滞留的患者先应用利尿剂;继以ACEI或β受体阻滞剂,并尽快使两药联用,形成“黄金搭档”;符合指征者可再加用醛固酮拮抗剂,形成“金三角”。慢性射血分数降低的心力衰竭(NYHAⅡ~Ⅳ级)的药物治疗流程见图1-13-2。
图1-13-2 慢性射血分数降低的心力衰竭(NYHAⅡ~Ⅳ级)的药物治疗流程
注:(1)ACEI:血管紧张素转换酶抑制;ARB:血管紧张素受体拮抗剂LVEF:左室射血分数
(2)引自中国心力衰竭诊断和治疗指南(2014).中华心血管病杂志,2014,42(2):105
(3)非药物治疗:
经正规优化药物治疗后,患者持续有症状,且符合相应的指征,则可建议患者到有条件的上及医院行非药物治疗。有症状的慢性射血分数降低的心力衰竭(NYHAⅡ~Ⅳ级)的非药物治疗流程见图1-13-3。
图1-13-3 有症状的慢性射血分数降低的心力衰竭(NYHAⅡ~Ⅳ级)的非药物治疗流程
注:(1)ICD:埋藏式心脏复律除颤器;LBBB:左束支传导阻滞;CRT:心脏再同步化治疗;CRTD:心脏再同步化治疗除颤器
(2)引自中国心力衰竭诊断和治疗指南(2014).中华心血管病杂志,2014,42(2):106
2.中医治疗
本病属中医学“心悸”、“心水”、“脱证”等范畴,临床上应在专科诊治的基础上,病情较轻或慢性缓解期,可积极配合中医康复治疗,以增强体质,改善心功能。
(1)中医内治:
临床辨证先分虚实标本,常见有心肺气虚证、气阴两虚证、气虚血瘀证、阳虚水停证、热痰壅肺证、寒痰阻肺证、阴竭阳脱证等证型,治以养心益气为主,辨证辅以化痰、逐水、化瘀等治法。相应的常用方剂有保元汤合补肺汤、养心汤、五味子汤、补阳还五汤合五苓散/真武汤、清金化痰汤、小青龙汤合葶苈大枣泻肺汤、参附龙牡汤等。生脉饮口服液、补心气口服液、通心络胶囊、清肺化痰丸、安宫牛黄丸等中成药亦常辨证选用。
(2)其他治疗:
针刺取穴以内关、间使、通里、少府、心俞、神门、足三里等为主;亦可选用灸法、穴位贴敷等外治法。
【风险规避】
1.误诊防范
慢性心衰发病缓慢,病史缺乏特异性及精确性,常多种疾病同时存在,尤其是心肺、心肾疾病共存,各种疾病间又互相影响,若对其认识不足易造成误诊。门诊也常出现将慢性心衰误诊为慢性支气管炎、支气管哮喘、肠道功能紊乱等现象。平时诊疗活动中应重视以下几点以减少误诊:
(1)熟悉慢性心衰临床特点,重视病史采集,认真体格检查,尤其是心脏查体,详细分析各项辅助检查结果,切忌先入为主的思维方法。
(2)诊断暂不明确,但又不能排除心衰的病例可作试验性心衰治疗,避免误诊漏诊。
(3)遇到以下情况应高度怀疑心衰存在:①咳嗽昼轻夜重,平卧加重,坐位减轻;②体力明显下降,轻微活动即出现心慌、气促;③俯卧位、弯腰系鞋带时出现胸闷、气促现象;④出现交替脉、舒张期奔马律;⑤双肺底突然出现湿性啰音或呼吸音减低,经抗炎后,咳喘无好转,且逐渐加重。
2.医患沟通
(1)一般告知:
嘱其戒烟戒酒,注意休息;指导患者饮食,避免大量进食流质,增加容量负荷;规律测体重,3天之内体重增加2kg以上,需利尿或加大原有利尿药物剂量,或及时复诊调整药物。
(2)风险告知
1)应告知慢性心衰是危重疾病,病程中可能出现恶性心律失常、猝死等突发事件,家属应提高认识及警惕性。
2)规律服药,不能突然停药,停药可能会造成病情反弹加重。
3)慢性心衰稳定期不提倡静脉输液治疗,不恰当的静脉输液可能会诱发慢性心衰急性发作。
3.记录要点
(1)有无心肌梗死、病毒性心肌炎、长期酗酒等病史;抗心衰药物的使用情况。
(2)重点记录诱发心衰症状的活动强度,有无夜间阵发性呼吸困难等。
(3)记录血压、心界大小;有无心律失常、心脏杂音、颈静脉怒张、肺部啰音、肢体水肿等。
(4)注明疾病相关高危并发症,复诊时间等。

(苏镜波 刘俊伟)