治疗小儿肠套叠经验

小儿常因饮食的改变、肠蠕动紊乱、病毒感染等原因引起肠套叠，临床表现为表情痛苦，啼哭不休，常伴有恶心，呕吐胃内容物，大便难下或伴有血液，腹部可触及条索状物，按之大哭，一天后可出现高热，白细胞升高。根据病史及临床表现，可以初步诊断本病，但最终诊断还须依据B超检查来明确套叠部位。本病属于小儿外科治疗范围，目前尽管外科手术非常先进，但亦有少数病例出现术后继发肠粘连，此时患儿可再度出现高热、烦躁、啼哭不休、大便秘结、恶心呕吐，而部分患者家属难以接受再次手术而选择中医治疗。孙老在紧急中医会诊的情况下曾5次用中医治疗小儿肠套叠，无一例失败，今举2例示人。

案1　王某，男，1岁2个月，1992年10月12日初诊。患儿有从床上跌落的病史，6小时后出现高热，烦躁啼哭，呕吐乳汁，并伴少许食物残渣，微量血便，送某三乙医院小儿急诊，确诊为肠套叠，立即手术治疗。术后4小时，患儿体温迅速下降，但18小时后，体温再次上升至39℃，血中白细胞增高，患儿哭闹不休，右侧可触及小肿块，诊断为术后肠粘连，建议再次手术，遭家属拒绝，转而要求中医治疗。顷诊：患儿面红赤，气粗，时而大声啼哭，腹胀，大便未解，苔黄厚，指纹紫滞。此乃阳明腑实，典型的大承气汤证。方药：生大黄8g（后下），元明粉6g（冲服），枳实5g，厚朴6g，1剂，鼻饲。服药3小时后患儿矢气，旋即解下颗粒状大便3枚伴少许褐色血液，随后腹胀消退，体温下降，患儿不再啼哭，说明粘连已解。次日再服生大黄5g（后下），枳实4g，厚朴3g，黄芩5g，1剂，以巩固疗效，继续住院观察，7日后平安出院。

案2　徐某，女，2岁4个月，1999年3月6日初诊。患儿5日前从桌上摔下，1日后出现上腹部阵痛，伴呕吐胃内容物，大便秘结，即往某三乙医院儿科诊治，诊断为肠套叠，但未能明确套叠部位，故暂未手术。后来家属喂服患儿饼干、面包等固体食物，食后1小时左右即全部吐出，故请中医会诊。顷诊：上中腹胀大，阵发性疼痛，疼痛部位难以确定，无发热，大便3天未下，舌苔白后腻，指纹紫滞。此乃阳明腑实，食滞中焦，胃气不降。方药：生大黄8g（后下），元明粉6g（冲服），枳实5g，厚朴5g，制半夏6g，陈皮5g，2剂。药后下大便2次，质干，伴有少许褐色血液，腹胀减而疼痛未缓，盖患儿不断食饼干等固体食物。嘱患儿禁食，原方加鸡内金10g，莱菔子10g，共进3剂。此后腹胀痛除，呕吐未作，停药观察5日，无殊而愈。

附　小儿肠梗阻

患儿，男，3岁，2013年11月17日初诊。患儿突然腹痛，大哭，烦躁不安，呕吐食物残渣，1日前曾吃年糕等不消化食物。即去某三乙医院儿科急诊，查血常规正常，CT诊断为肠梗阻，予抗生素等治疗。第2日，患儿腹痛减轻，但不矢气，不大便，恶心，拒食，表明梗阻未解，因家长不愿手术，乃来中医求诊。顷诊：患儿消瘦，平时喜吃水果零食，不肯吃饭，腹右上侧触及一斜条索状物，触痛，舌苔白腻，指纹紫滞。此乃阳明腑实，胃气上逆，法当急下。方药：生大黄5g（后下），枳实3g，厚朴5g，制半夏6g，2剂。同时针刺四缝穴及督脉捏脊，按摩脾俞、胃俞。

11月20日复诊：药后矢气，得大便3次，先干后溏，呈褐色，腹痛缓解，恶心止，可进少许流质，舌苔白腻已退，舌质红，唇红。患儿已脱险境但有伤津现象，改拟养胃阴为主，方药：乌梅6g，山楂6g，鲜石斛5g，怀山药5g，5剂。

11月25日三诊：患儿家属诉患儿胃口已开，大便每日1次，成形，面色红润，舌质淡红，指纹淡滞，再拟养胃阴、益胃气以善其后，上方加北沙参6g，7剂。7日后随访，谓孩子已恢复正常，胃纳佳，二便正常。

按：小儿为稚阴稚阳之体，易虚易实。本例为吃年糕等不消化食物造成的急性肠梗阻实证，治疗必须急下，但大承气汤中的元明粉十分难吃，患儿本有呕恶，更难下咽，故去之，改加制半夏以止呕。药后矢气，大便通畅，说明梗阻缓解，但承气中的厚朴辛温香燥，容易伤阴，病情迅速由实转虚，出现伤津现象，故二诊时改拟养胃阴为主。胃阴得养，胃气得复，食欲立即恢复。三诊时再加沙参养阴益气，以善其后，小儿脏气清灵，邪实既去，胃气已复，很快可恢复健康。