一 药品零差率与医院药学事业发展现状

（一）公立医院综合医改全面启动

新中国成立后，我国卫生事业不断取得较大成就。在实施改革开放后的1985年，我国医疗卫生系统也开始了改革的历程。当时医改的核心思路是：放权让利，扩大医院自主权。政府态度是：给政策不给钱。医院可通过药品加价15%，来弥补政府投入的不足。至此，中国公立医院以药养医的格局逐步形成。

但第一轮医改并未充分满足人民群众方便、优质、高效、均等就医的要求，而由药品加成政策所导致的“以药养医、以药补医”的问题却十分严重。医院和医生通过“开大处方”、“多用药”和“用贵药”等手段来获取经济利益，药价越高，加成额度越大，获利越多。这不但加重了患者的经济负担，而且影响公众身体健康，由此造成的药品安全问题越来越多。

为了破除“以药养医”的局面，2009年3月17日，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（中发〔2009〕 6号）》（以下简称“新医改意见”）发布。国务院根据新医改意见发布了《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》（以下简称“实施方案”）。新医改首次系统地提出建立国家基本医疗卫生制度基本框架，明确提出建立和完善“四梁八柱”的具体内容和主要政策措施。为了加强改革的可操作性，实施方案以基本医疗保障、基本药物制度实施、基层医疗卫生体系建设、公共卫生均等化和公立医院改革试点作为重点内容。新医改实施以来，除公立医院改革成效不明显外，其余四项改革都卓有成效。

（二）药品零差率政策实施现状

公立医院改革一直是新医改的难点。新医改意见在指导思想中就将解决“以药养医、以药补医”的问题列为公立医院改革重点，在八项机制的“运行机制”中，具体指出要推行补偿机制改革，真正落实医院政府补助政策，实现药品零差率，探索医药分开的科学有效形式。

药品零差率政策首先从基层医疗卫生机构开始实施，由国家制定基本药物目录和零售指导价。以省为单位，公开招标采购，统一配送及定价。由政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，并实行零差率销售。当地财政根据医院的收支给予相应补助。

从2012年起，部分地区省、市三级医院开始试点药品零差率政策。改革内容为“一减二调一补”：减少药品费用；调整医疗服务价格，适当提高诊疗服务价格；调整医保政策，基本医疗保险按调整后的医药价格执行；加大对医院的财政补助。

面对药品零差率政策实施后“收入来源减少”的事实，许多公立医院积极寻找出路，通过改变经营策略弥补减少的药品收入。成功的经验包括以下两点。（1）逐步提高现有医疗服务价格。改革医疗服务价格制度与体系，提高医疗收入中技术所占比例，调整医疗服务收费标准，降低药占比，增加医院发展活力，实现“以医养医”。（2）建立一体化物流供应平台。通过建立一体化物流供应平台，将非核心业务的药库作业、药品包装配送等物流业务分给专业团队管理，实现药品物流专业化，以降低医院人力资源成本，进一步管控成本，同时让药师有更多时间从事临床药学服务工作。

（三）国外医院药学发展路程

药品零差率政策是我国自主设计的、具有中国特色的一项制度，在国外并无先例。由于药品零差率政策是我国在探索医药分开，解决“看病贵、看病难”问题上的一次大胆尝试，因此，间接学习国外医院药学的发展路程及国外药师的工作及培养模式，有助于探索我国医院药学事业在实施药品零差率政策之后的发展方向。

20世纪50年代后期，美国首先提出临床药学概念。第二次世界大战后，欧美国家制药工业发展迅速，新药大量开发。随着使用量的增加，药物毒副作用也大量暴露，由不合理用药导致的用药风险不断增加。因此，如何给患者用好药和保障患者用药权益成为临床药师的核心职能。通过改革药学教育，设置临床药学专业，培养临床药师，建立临床药师制度，可使药师面对患者参与其药物治疗，协助医师选择适宜药品，保障患者用药安全。由此，药学事业应运而生。

药师的核心岗位职责是“以病人为中心”和“提供药学专业技术服务、参与临床用药”。发达国家有关医院药学和药师工作的文献显示：药师的核心职责都是保障患者安全、有效、经济地合理用药，维护其用药权益。欧美各国规定：医院病房（区）必须配备临床药师，负责对医嘱进行全面审核，凡未经药师审核与签名的医嘱都不能进入HIS系统。其医、药、护配合默契，医师十分尊重药师的意见和干预，同时，对患者安全用药的教育是药师的基本工作职责。

欧美各国明确规定了药师的技术服务收费，制定了收费项目和标准。据有关文献记载，其收费项目如下。（1）PIVAS（静脉药物配置中心）调剂服务费。澳大利亚收费标准为输液调配基本收费19.5澳元，每增加一种小针剂加收4～6澳元；美国收费标准为25～125美元，电解质和抗菌药类输液25～50美元，肠外营养125美元，全部由医保部门支付。（2）国外口服药品处方调剂费。加拿大每个药剂收7加元；英国每个药剂收3英镑。医疗机构处方调剂费一般全部由医保部门支付，社会药店处方调剂费由药店自行决定，不得超过国家规定的收费标准的上限，费用自理。（3）咨询与用药教育服务收费。国外药师提供的用药咨询和教育都是有偿的，如日本药师的收费标准为3000～4000日元/次。

国外对临床药学、医院药学部门工作和药师价值认识清楚，定位准确，药师作用发挥充分，值得我国在深化公立医院改革、医院药学事业发展进入转型时期学习借鉴。

（四）新医改后医院药学发展处境

20世纪80年代，各大医院将加强合理用药和提供用药咨询作为其药学工作变革的重点内容。近年来，随着医改进入深水区，医院药学工作由传统的“供应服务”向“技术服务”转变，开始运用现代信息技术和管理手段，最大限度地提供医疗、教育、科学所需的各种信息，为病人提供优质药学服务。但新医改后，医院药学发展面临尴尬处境：医院对药学事业发展不够重视，药学内涵建设和基础设施得不到改善，学科定位依旧停留在供应服务层次，从而制约药学事业专业技术和学术发展。

在“以药养医”时代，医院通过15%的药品加成和院内制剂收入，负担药学部门的各项支出。当前，药学服务收费项目较少，在《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》中，规定的医院药学有关项目只有血药浓度监测、抗肿瘤化疗药物/肠外营养液集中配置、中药调配加工等内容，而药师核心工作，如西药调配、用药服务、临床药学等却从未涉及。取消药品加成后，医院药学部门工作进一步被弱化。截至目前，卫生行政部门尚未出台任何文件对收取“药事服务费”的项目和标准做出规定，医院药师的劳动成果未得到社会的认可。为节约医院成本，部分医院已将药剂科全部委托商业公司管理，这导致落实医院药事管理制度的主体不明确；药师的工作积极性降低，人才队伍逐渐萎缩，医院药学部门失去了应有的功能与职责。

新医改背景下，对医院药学事业的发展来说，既是机遇又是挑战。通过发展策略的大胆创新和摸索，国内医院药学也一定能够走向一条促进医院药学的发展、促进人民群众的合理用药、提高我国药师的职业素养和职业地位、构建和谐与可持续发展的新道路。