二、糖尿病的发病机理

总的说来糖尿病的病因和发病机理未完全明了。胰岛病变致胰岛素分泌不足或缺乏或延迟，循环血液中存在胰岛素抗体，胰岛素受体或受体后缺陷致靶细胞对胰岛的敏感性降低等，是发生糖尿病的基本环节。通常认为遗传因素和环境因素之间复杂的相互作用是发生糖尿病的主要原因，而且可能属于多基因遗传疾病的范畴。

（一）病因

1．遗传因素

糖尿病家族史的研究报道，I型糖尿病病人的父母患病率为11%，三代直系亲属中遗传占6%，患隐性糖尿病子女占8%。对单卵双生中糖尿病发病情况的研究，发现如双生中一人在50岁以后出现糖尿病，另一人在几年内发生糖尿病的达90%以上，其中大多数病人为非胰岛素依赖型糖尿病；如双生中有一人40岁以前出现糖尿病，另一人也发生糖尿病的接近50%，其中大多数为胰岛素依赖型糖尿病。组织相容抗原（HLA）的研究，在胰岛素依赖型糖尿病人群中，已发现HLAB8、B15、DW3、DW4等发生率明显高于正常对照，而在非胰岛素依赖型糖尿病人群中，HL抗原与正常对照无明显差异。

从临床实践研究看，糖尿病是有遗传倾向的。一般情况下，父亲、母亲或亲属中患糖尿病的子女，其发生糖尿病的危险性比无糖尿病家族史的要大。但也并不是说有糖尿病遗传家族史的子女一定都患糖尿病，他们也可以是健康的。1型和Ⅱ型糖尿病的发病原因不同，但也有相同之处。那就是都与遗传有一定关系，即发病是有家族倾向的。双亲均是糖尿病，其子一代有5%~10%患糖尿病，若双亲中只有一人是糖尿病，则子一代患糖尿病的概率更小，且常常隔代遗传，但也有报道比这个数大的。

（1）糖尿病是一个多病因的综合征，是遗传因素和环境因素共同长期作用的结果。糖尿病有遗传倾向，无论是1型糖尿病还是Ⅱ型糖尿病，其亲属的发生率会比非糖尿病人高。

研究表明，糖尿病遗传的不是糖尿病本身，而是糖尿病的易感性，也就是说这些人比一般人更加容易得糖尿病，特别是Ⅱ型糖尿病的遗传倾向更加明显。但是并非糖尿病人的子女、亲属就一定会得糖尿病。即使父母均为Ⅱ型糖尿病病人，其子女患病率也不会超过10%。实际上，糖尿病的发生与肥胖、高血脂、高热量饮食、感染等环境因素具有很大的关系，遗传因素与环境因素二者之间相互作用、相互影响最终才能诱发糖尿病。缺少任何一种因素都不会发病，因此减少或消除糖尿病的诱发因素就可以减少或避免糖尿病的发生，所以具有糖尿病的诱发因素就可以减少或避免糖尿病的发生，所以具有糖尿病家族史的人群更应该控制饮食，选择健康的生活方式，避免肥胖等，及早预防糖尿病的发生；对于没有糖尿病家族史者，特别是在年龄超过40岁后，也应积极控制体重的增长以防止糖尿病的发生。

2．感染因素

在致胰岛素依赖型糖尿病的环境中，已发现若干病毒（如柯萨奇B4病毒、腮腺炎病毒、脑心肌炎病毒等）可致实验动物胰岛感染，B细胞广泛破坏，造成糖尿病。但用病毒感染实验动物，可产生几种不同结果。例如脑心肌炎病毒感染小鼠后，有些小鼠出现高血糖，有些小鼠仅在给予葡萄糖负荷后出现高血糖，有些小鼠不出现糖尿病，存在着对病毒感染“易感性”或“抵抗性”方面的差异。这种差异可能与胰岛B细胞膜上的病毒体数目有关，也可能与免疫反应有关，即病毒感染激发自体免疫反应，从而导致胰岛进行性破坏。在胰岛素依赖型糖尿病人中胰岛细胞抗体阳性和胰岛炎病变也支持自体免疫反应在发病机理上可能起重要作用这一说法。然而病毒感染和自体免疫都为遗传因素所决定。病毒感染导致人类糖尿病的根据尚不够充分。

3．肥胖

在各种环境因素中，肥胖是非胰岛素依赖型糖尿病的重要诱发因素之一。肥胖者外周靶细胞胰岛素受体数量减少，肥胖的Ⅱ型糖尿病不仅靶细胞胰岛素受体减少，而且亲和力减低及/或存在受体缺陷，因而对胰岛素的敏感性降低，是导致高血糖的另一重要因素。统计资料表明，全世界糖尿病的发病率的普遍规律是随着体重的增加而上升：中度肥胖者糖尿病发病率约是正常人的4倍，而极度肥胖者可上升到30倍。国内30万人口普查表明，超重组患病率为20.4‰，非超重组为3.88‰，两组相差5.26倍。

肥胖症与糖尿病之间有联系已是众所周知。医学研究表明非胰岛素依赖性糖尿病病人，70%~80%的人有肥胖病史。长期持续性肥胖，糖尿病发病率明显增加。有人统计，在正常人群中，糖尿病发生率为0.7%，体重超过标准体重的20%，糖尿病发生率为2%；如果体重超过标准体重的50%，则糖尿病的发生率高达10%；调查糖尿病病人患病前的体重，正常者占19.5%，而肥胖者却占75.6%。

4．应激反应

应激反应是人体受到外界致病因素刺激时所产生的一种保护性的生理反应。当各种应激反应发生时，均可引起神经系统-脑垂体-肾上腺轴的活动亢进，使肾上腺皮质分泌功能亢进，刺激肝糖原释放入血，并有糖原异生，使血糖升高。如急性心肌梗死、脑血管意外、外科手术、重度轻伤及精神创伤等，均伴有血糖升高，甚至发生酮症酸中毒。但是这是否可以引起糖尿病尚无定论。

5．药物因素

已知某些药物可以影响糖代谢，引起葡萄糖耐量减低和高血糖症。如苯妥英钠、利尿剂（特别是噻嗪类）、高血糖素、口服类固醇避孕药以及β-肾上腺素能兴奋剂等均可引起葡萄糖的不耐受性，对敏感者可引起糖尿病。如服用肾上腺促皮质激素（治疗剂量），也可引起糖尿病，长期服用壮阳药物，也可引起糖尿病。

6．妊娠因素

妊娠时，孕妇的胎盘分泌的泌乳素、雌性激素等，对胰岛素均有拮抗作用，使血糖升高；孕期多食则发生肥胖；同时，妊娠期间氢化可的松的分泌亦有增加。因此，一般认为妊娠会增加糖尿病的发病率，亦可加重糖尿病及其症状。

在妊娠期间由于受各种因素影响，孕妇的血糖波动比较大。严密的观察血糖变化，及时调整治疗方案也是很重要的，糖妈妈应尽量通过血糖自我监测抽查空腹、餐前血糖，餐后1~2小时血糖及尿酮体的情况。有条件的糖妈妈每日测定空腹和餐后血糖4~6次。每1~2周到医院就诊一次，及时观察病情变化。

（二）中医对糖尿病的认识

1．禀赋不足，五脏柔弱

中医认为“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”五脏不足是糖尿病发病的内在因素，其中尤以肾脏素虚为主，因为肾为先天之本，元阴元阳之脏，水火之宅。肾主津液、藏精。五脏六腑皆赖肾精之濡养。若先天不足，肾精亏虚，则五脏失于肾精之濡养而柔弱，气血皆虚，终至精亏液竭，发为消渴（糖尿病）。《灵枢·本脏》篇云：“心病则善病消瘅热中”, “肺病则苦消瘅易伤”, “肝病善病消瘅易伤”, “脾病则善病消瘅易伤”, “肾病则善病消瘅易伤”。《医贯·消渴论》谓：“人之水火得其平，气血得其养，何消有之”说明体质强弱与消渴发病有一定的联系。

2．情志失调，郁火伤阴

长期过度的情志刺激，如郁怒伤肝，肝气郁结，郁久化火，火热炽盛，不仅上灼胃津，下耗肾液，而且肝之疏泄太过，肾之闭藏失职，则火炎于上，津液泄于下，三多之症随之而起，发为消渴。另外，心火亢盛，致心脾精血暗耗，肾阴亏损，水火不济，亦可发为消渴。《医宗己任篇·消症》谓：“消之为病，一源于心火炽盛，……然其病之始，皆由不节嗜欲，不慎喜怒。”《慎斋遗书·渴》说：“心思过度，……此心火乘脾，胃燥而肾不救”发为消渴的认识。这些论述，说明情志失调、五志过极是发生消渴的重要因素。正如《刘河间·三消论》说：“消渴者，……耗乱精神，过违其度，而燥热郁盛之所成也。”

3．饮食不节，积热伤津

积于胃中酿成内热，消谷耗津，津液不足，脏腑经络皆失濡养，发为消渴。如《丹溪心法·消渴》谓：“酒色无节，酷嗜炙，……于是炎火上熏，脏腑生热，燥热炽盛，津液干焦，渴饮水浆，而不能自禁。”说明饮食不节与本病的发生有密切关系。如过食肥甘厚腻之品，饮酒无度会导致消渴（糖尿病）的发生。

4．房劳过度，肾精亏损

房室不节，劳伤过度，肾精亏损，虚火内生，则“火因水枯而益烈，水因火烈而易干”，终致肾虚肺燥胃热俱现，发为消渴。《千金方·消渴》云：消渴由于“盛壮之时，不自慎惜，快精纵欲，极意房中，稍至年长，肾气虚竭，……此皆由房室不节之所致也。”说明房室过度、肾精耗损与本病发病有一定关系。

5．过服温燥药物，阴精耗损

前人认为嗜服壮阳之石类药物，致燥热伤阴可发生消渴。今服石药之风不复存在，但亦有意欲长寿，或快情纵欲，长期服用温燥壮阳之剂，或久病误服温燥之品，致使燥热内生，阴津亏损，发为消渴。

中医中药治疗糖尿病的最大特点是辨证施治和因人施治，把人体当做一个统一体，因人而异的分析、治疗。中医认为作为一个疾病来说，糖尿病的共性是热与虚。尤以肾阴虚多见。阴虚则生内热，燥热则伤阴津，所以患者常有津液不足的表现，症见口干、舌燥、喜饮和盗汗等；同时，因肝阴、心阴、脾阴、肺阴和胃阴的不足而出现一系列临床表现，到了晚期，阴虚日久，导致脾肾阳虚，临床上又出现了虚寒之症。糖尿病的血管及神经并发症则多属于气滞血瘀之症。

（三）糖尿病的临床典型症状及特别注意

糖尿病的临床表现主要是由于胰岛素分泌相对不足或绝对不足引起的各种代谢紊乱症候群，但表现差异很大。典型的糖尿病以饮多、尿多、食多、而体重减少的“三多一少”症状为特点，但更多的糖尿病患者并不具备这些特点，常以并发症的表现为主。

1．尿多

尿多指尿的量和次数增多。糖尿病患者每天的尿量可达3000~5000ml，有的甚至高达8000~10, 000ml；小便次数量明显增加，有时1~2个小时就小便一次。尿多是因为糖尿病病人血糖浓度高，超过了肾糖阈值，大量葡萄糖从肾中排出，但由于葡萄糖是结晶的固体，从肾小球滤过时，尿的渗透压增高，肾小管回吸收减少，从而形成高渗性尿量增多。一般说来，尿糖与尿量成正比，即尿糖越高，尿量越多。

2．饮多

糖尿病病人多有口干渴喜饮，每日饮水量达4~5暖瓶。其特点是饮虽多而渴不解。多饮是因为多尿使体内水分丢失太多，发生细胞内脱水，刺激口渴中枢，因而出现烦渴多饮，舌红口干，皮肤也可因脱水而变得干燥无弹性。也有一些老年糖尿病患者，因脑动脉硬化或肾脏调节水电解质的功能障碍，体内虽脱水严重，但口渴的表现并不很明显，应当引起注意。

3．食多

病人饭量很大，吃得很多，常有胃已饱胀，而还是想吃的感觉。但虽然吃的多，还是特别容易饥饿，所以病人总是想吃。多食是由于病人体内葡萄糖利用障碍、机体能量缺乏引起。葡萄糖是体内能量和热量的主要来源。糖尿病病人因为胰岛素分泌相对不足，食物虽在肠中转化为葡萄糖入血，但随即从尿中白白排出，不能为机体利用，导致机体能量不足。为了维持正常的生命活动，就需要通过多进食补充，故病人多食而易饥。但遗憾的是，吃得越多，血糖越高，尿中失去的糖也就越多，饥饿感就越强，从而形成恶性循环。所以糖尿病病人应适当控制饮食以打断这种恶性循环，减轻胰岛的负担。值得注意的是，若患者突然饮食减少，并伴有恶心、呕吐等症，这可能是酮症酸中毒的先兆。

4．体重减少

病人虽吃得多、喝得多，但体重却逐渐减轻，并感疲乏无力。这是因为糖尿病患者胰岛素分泌不足，葡萄糖不能被利用，机体只能通过消耗体内的蛋白质和脂肪来补充必需的能量和热量，所以病人体重下降、身体消瘦。若为幼年型糖尿病患者，因身体的发育受到影响，病人往往身材矮小瘦弱，形成特殊的“糖尿病假侏儒综合征”。成年型糖尿病病人因多食而肥胖，发病后因糖大量丢失，体重也见减轻，疲乏加重。

在生活中我们往往遇到这样一些情况，即一些糖尿病患者在病情没有特殊发展时，他们自身并没有任何不适的感觉。有关资料表明，在发展中国家，有4/5的糖尿病患者，并不知道自己患有糖尿病。特别是老年人得了糖尿病可以没有症状，直到在体检或患其他疾病检查时才被发现。这是由于患者肾糖阈增高，即使血糖很高也没有尿糖，因而并未出现多饮、多尿及多食的症状，以致得病多年后才被发现。有的患者不是没有症状，只是被忽视而已，他们以至错误地认为多食是食欲好，能吃能喝是身体好的标志。只是因为出现了一些其他症状，如皮肤感染、牙周炎、高血压、冠心病、视力减退、蛋白质尿（泡沫尿）、阳痿等情况到医院就诊时才被发现血糖增高而被确诊为糖尿病。这里需要特别强调说明的是，对于患有糖尿病而无典型症状的患者，高血糖对其身体的伤害是同样严重的。而且随着病期的延长，发生糖尿病并发症的可能性也将大大增加。

（四）糖尿病化验室诊断要点

1．尿糖

尿糖检查是诊断糖尿病的最简单也是最常用的方法。尿糖检查有定量和定性两种方法。

定性检查：定性检查的方法有很多，其中以班氏法（B—enedict）较为常用，个人检查最简单而有效的方法是葡萄糖氧化酶试纸法。正常人可每日从尿中排除约32~93毫克糖，用普通方法查不出来，故尿糖定性阴性；糖尿病时尿糖定性阳性。定性检查以“-”表示阴性，以“±”表示可疑阳性，以“+”表示阳性。“+”越多，表明尿糖越多。

定量检查：嘱病人在检查前一天早晨7点排空小便，收集此以后24小时内所有的小便测定尿糖含量。若24小时尿内糖含量超过150毫克，即为糖尿，此时尿糖定性多为阳性。

尿糖阳性多提示糖尿病。若24小时尿糖定量超过1克，尿糖定性阳性，则可高度怀疑糖尿病，应进一步查血糖以明确诊断。

一般说来，当血糖超过160~180mg/dl（8.9~10mmol/L此称为肾糖阈值）时，尿中才会出现尿糖，因而尿糖阳性表明血糖的升高，而且尿糖升高及严重程度多与血糖一致。但由于某些因素可以影响肾糖阈值，从而使尿糖检查出现假阴性或假阳性。如老年性糖尿病及糖尿病肾病患者肾糖阈值增高，虽血糖升高，而尿糖却可能是阴性；妊娠期的妇女或某些肾脏病患者肾糖阈降低，血糖并不高，但尿糖检查可以出现阳性。

2．血糖

血糖测定是诊断糖尿病的可靠方法，一般对尿糖阳性或虽阴性但高度怀疑糖尿病的患者，均需做血糖检查。检查血糖的方法有两种，一是空腹血糖，一是餐后2小时血糖。

（1）空腹血糖

病人在空腹（10~16个小时以内未进食，但可以饮水）状态下抽血查血糖为空腹血糖。检查宜在早晨进行。正常人空腹全血血糖值≤110mg/dl（6.1mmol/L），血浆血糖值≤125mg/dl（6.9mmol/L）。如果空腹全血血糖≥120mg/dl（6.7mmol/L），血浆血糖≥140mg/dl（7.8mmol/L），经过两次重复测定结果相同，即使尿糖阴性，也可诊断为糖尿病。若空腹血浆血糖＞120mg/dl（6.7mmol/L），但＜140mg/dl（7.8mmol/L），为可疑糖尿病，需做餐后2小时血糖检查。若空腹血浆血糖＜120mg/dl（6.7mmol/L），并且几次重复检查结果相似，基本上可以除外糖尿病。

（2）餐后2小时血糖

检查宜在早晨空腹时进行，先令检查者进食75克葡萄糖或一个二两重的馒头，餐后2小时抽血测血糖。若血浆血糖≥200mg/dl（11.1mmol/L），即使空腹血糖正常，也可诊断为糖尿病；若结果＜140mg/dl（7.8mmol/L），可以排除糖尿病；若结果≥140mg/dl（7.8mmol/L），尚需进一步做葡萄糖耐量试验，才能做出诊断。

应该注意的是，有些糖尿病患者服糖后，血糖升高的高峰不在服后2小时，而是在1小时后，至2小时血糖高峰已下降。

（3）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）

对空腹血糖和餐后2小时血糖检查可疑糖尿病的患者均需做葡萄糖耐量试验以明确诊断。葡萄糖耐量试验有口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、静脉葡萄糖耐量试验（IGTT）、甲磺丁脲试验（D860试验）、皮质素葡萄糖耐量试验等种类，其中尤以口服葡萄糖耐量试验最为常用。

试验方法：检查者试验前3天，每天至少摄入碳水化合物150克，试验前10~16个小时停止进食，但可以饮水。检查宜早晨进行，先取空腹血标本测空腹血糖。然后将75克萄葡糖溶入250~300毫升水中，于5分钟内喝完，随即于服糖后30分钟、60分钟、120分钟和180分钟分别抽血查血糖。正常人血浆血糖的上限分别定为：空腹125mg/dl（6.9mmol/L），食糖后30分钟190mg/dl（10.5mmol/L）, 60分钟180mg/dl（10.0mmol/L）, 120分钟140mg/dl（7.8mmol/L）, 180分钟125mg/dl（6.9mmol/L）。50岁以上的人，每年长10岁，其血糖值可在30分钟、60分钟和120分钟分别增加5mg/dl、10mg/dl和5mg/dl。

诊断标准：把食糖后30分钟或60分钟时血糖值作为一点，空腹、服糖后120分钟和180分钟血糖值各作为一点，共4点。若4点中有3点大于上述正常上限者，可诊断为糖尿病；若4点中有2点达到或高于上述上限，则诊断为糖耐量减低，属可疑糖尿病。

口服葡萄糖耐量试验是检查人体血糖调节功能的一种方法。包括50g、75g、100g葡萄糖耐量试验和静脉葡萄糖耐量试验等，OGTT是检查糖耐量是否正常、减低或糖尿病的一种试验方法。为什么要做OGTT？

已知，当空腹血糖≥7.0mmol/L并且有临床症状时，可以诊断为糖尿病。而很多人空腹血糖没有升高或是稍稍升高，还不足以诊断为糖尿病，但他们此时已经存在糖耐量异常。检查耐量是否正常以便早期诊断糖尿病。哪些人需要做糖耐量试验？

[1]当常人空腹血糖在6.1~7.0mmol/L之间时。[2]年龄大于45岁，空腹血糖≥5.6mmol/L者。[3]有糖尿病家族史者。[4]肥胖、血脂紊乱、高血压、高尿酸血症或有黑棘皮病及多囊卵巢综合征者等。[5]反复早产、死胎、巨婴、难产、流产的孕妇。[6]屡发皮肤疖肿、皮肤感染、泌尿系感染者。

3．胰岛素测定

胰岛素测定是诊断糖尿病和区分糖尿病类型最可靠的方法。用放射免疫法测定胰岛素水平，正常人空腹时胰岛素为5~25mμ/L，口服75克葡萄糖或进食二两馒头后，胰岛素的分泌曲线与（OGTT）的变化一致，高峰期在30~60分钟出现，胰岛素水平是空腹时的8~10倍。糖尿病时，无论是空腹胰岛素水平，还是胰岛素释放试验分泌曲线，均与常人不同，其特点一是分泌量不足，二是分泌高峰延迟。其中Ⅰ型糖尿病（胰岛素依赖型糖尿病）空腹胰岛素水平明显降低（一般在5mμ/L以下），服糖后其胰岛素分泌也不能随血糖升高而升高，常为无高峰的低平曲线；Ⅱ型糖尿病（非胰岛素依赖型糖尿病）患者空腹胰岛素水平可正常、稍低，有时甚至明显高于正常（此多见于肥胖体质的糖尿病患者），服糖后胰岛素分泌随血糖上升而上升，其峰值可正常甚至高于正常，但高峰出现的时间往往延长。

胰岛素是由胰腺的胰岛β细胞合成并释放入血液，每日分泌总量40~50U，是机体内唯一能降低血糖的激素。在正常情况下，血糖又是刺激胰岛素分泌的最重要的因素，当血糖升高时，胰岛素的分泌量增加，可达基础水平的10~20倍；当血糖降到正常水平时，胰岛素的分泌又迅速降至基础水平。因此在生理情况下血糖与胰岛素的血浆浓度变化曲线基本平行。但在糖尿病或其他因素所致的β细胞功能障碍时，两者的变化曲线可发生分离现象，因此测定胰岛素可以判断β细胞合成和释放胰岛素的潜在功能。由于胰岛素易受多种因素的影响，经血液循环后大部分被肝、肾分解，半衰期短，不能精确地反映体内β细胞分泌功能，限制了测定胰岛素的临床价值。因此，近年来采用测定血C-肽含量弥补测定胰岛素的不足。因为外源性胰岛素制剂中不含C-肽。临床上同时测定血清胰岛素和C-肽浓度，因为二者的浓度变化曲线基本平行，所以由此推测内源性胰岛素分泌情况，能更准确的反映β细胞的功能，并间接反映患者自身产生胰岛素的量。

（五）中医对糖尿病的整体认识及如何辨证

1．辨年龄

本病一般多发于中年以后，但也有青少年患本病者。由于发病年龄不同，故而病情的发生发展、轻重程度及预后转归各有差异。年龄越小者，一般发病急，发展快，病情重，症状多具典型性，预后较差，这与幼年儿童为“稚阴稚阳”之体、机体易虚易实的生理特点有关。中年之后发病者，一般起病较缓，病程较长，部分患者之临床表现不具典型性，其临床表现有类于虚劳，常有痈疽、肺痨及心、脑、肾、眼等并发症。

2．辨病位

典型者可按三消辨证，多饮为主属上消，多食为主属中消，多尿为主属下消。表现不典型者则辨脏腑。糖尿病虽多涉及数个脏腑，但总以某一脏或腑为主。一般而言，以倦怠懒言、四肢乏力、形体消瘦、尿混浊味甜为主者，病位在脾；以腰酸、腰痛、阳痿、遗精、尿频量多、甚则饮一尿一为主者，病位在肾；以烦渴多饮、口干舌燥、甚则饮不解渴为主者，病位在肺；以多食善饥、口干口渴、大便秘结为主者，病位在胃；以精神抑郁、烦躁易怒、头晕耳鸣、目胀目涩为主者，病位在肝。

3．辨标本

本病以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果，常因病程长短和病情轻重的不同，而阴虚和燥热之表现各有所偏重。大体初病多以燥热为主，病程较长者则阴虚与燥热互见，日久则以阴虚为主，进而由阴及阳，导致阴阳俱虚之证。

4．辨本证与并发症

多饮、多食、多尿和消瘦为本病的基本临床表现，而诸多并发症则是本病的又一特点。本证与并发症的关系，一般以本证为主，并发症为次。多数患者首先见本证，随病情的发展而出现并发症，但也有与此相反者，如有些中年或老年患者，“三多”和消瘦的本证不明显，有时竟被患者忽略，常因痈疽、眼疾、心血管疾病而发现本病。根据治病求本的原则，一旦辨明本证与并发症的关系，在治疗上不可舍本求标，忽略对本病的治疗。

5．辨证与辨病相结合

中医对疾病的认识无论是哪一病证，只要是有证可辨，并辨明寒热虚实，何脏何腑以及在气在血，即可立法处方用药。

6．三消辨证

（1）上消—肺热伤津：症见口干舌燥，烦渴多饮，尿频量多，多食易饥，舌边尖红、苔黄燥，脉洪数或弦数。

（2）中消—胃热炽盛：症见多食易饥，大便干燥，形体消瘦，多尿且甜，口渴多饮，或见口臭，口苦，牙龈肿痛，舌红、苔黄燥，脉滑实有力。

（3）下消—肾脏亏虚：初多为肾阴不足，久则阴阳两虚。肾阴不足时症见尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，口干舌燥，渴而多饮，形体消瘦，消谷善饥不明显，舌红瘦薄、苔少，脉细数。阴阳两虚时症见小便频数量多，混浊如脂膏，甚至饮一溲一，或夜尿频多，面色黧黑，腰膝酸软，畏寒肢冷，阳痿不举，舌淡苔白，脉沉细无力。

7．变证辨证

（1）气阴两虚：症见口干口渴，饮不甚多，尿亦不甚多，多食易饥不明显，自汗，气短乏力，神疲倦怠，腹胀便溏，五心烦热，潮热盗汗，头晕，耳鸣，失眠，心悸，舌淡或淡胖，脉弱或细弱。

（2）脾胃气虚：症见口渴多饮，饮食不香，食纳减少，食入腹胀，大便溏薄，四肢无力，神疲气短，舌淡胖大或有齿痕，脉细弱。

（3）肝气郁结：症见口渴多饮，多食易饥，尿多味甘，口苦咽干，两胁胀满疼痛，腹满胸闷，嗳气，心烦，情志抑郁或急躁易怒，舌暗红、苔暗红、苔薄黄，脉弦或弦细。

（4）瘀血内停：症见口燥咽干，饮水量多，或消谷善饥，小便量多，或伴头痛、胸痛、胁痛，或面色紫暗，四肢青紫，四肢疼痛，肢体麻木，舌紫暗或有瘀斑瘀点，脉细涩。

（5）湿热中阻：症见口渴多饮，但量不甚多，多食不明显，脘痞腹胀，胸闷恶心，四肢沉重，或见皮肤瘙痒，小便黄，大便秘结，舌红、苔黄腻，脉滑数。