第6章 脉的历史渊源(2)

2.脉诊的部位

诊脉部位历来有多种《素问·三部九候论》记有三部九候诊法；《灵枢·终始》提出人迎寸口诊法；《素问·五脏别论》提出“独取寸口”诊法；汉·张仲景的《伤寒杂病论》中提出寸口趺阳或太溪脉诊法。现在切脉沿用的寸口部位始见《内经》、《难经》对此有较详细的论述。到晋代王叔和编著的《脉经》对脉诊的理论作了较完整的整理。迄今脉诊仍是中医临床诊病不可缺少的方法，现在切脉部位使用最多的是寸口脉法。

3.脉诊方法和注意事项

（1）时间。

诊脉的时间最好是清晨。《素问·脉要精微论》指出：“诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，经络调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。”也就是说因为清晨时间病人不受饮食、活动等各种因素的影响，体内外环境都比较安静，气血经脉处于少受干扰的状态，故容易鉴别病脉。但这并不是说其他时间就不能诊脉，汪机认为：“若遇有病，则随时皆可以诊，不必以平旦为拘也。”

（2）体位。

要让病人取坐位或正卧位，手臂放平和心脏近于同一水平，直腕，手心向上，并在腕关节背面垫上布枕，以便于切脉。不正确的体位，会影响局部气血的运行而影响脉象。

（3）定关。

掌后高骨（神门穴）的对面就是关部，朱奉谦云：“凡初下指，初以中指端按关位——掌后高骨为关，乃齐下前后二指，为三部脉，前指寸口，后指尺部也。”汪石山云：“揣得高骨，压中指于高骨以定关位，然后下前后两指以定尺寸，不必拘一寸九分之说也。”三指间的距离与病人的长短有关，臂长则疏下指，臂短则密下指。

（4）指法。

医生和病人侧向坐，用左手按诊病人的右手，用右手按诊病人的左手。诊脉下指时，首先用中指按在掌后高骨内侧关脉部位，接着用食指按关前的寸脉部位，无名指按关后的尺脉部位，三指应呈弓形，指头平齐，以指腹按触脉体，用指腹感觉较为灵敏。布指的疏密要和病人的身长相适应，身高臂长者，布指宜疏，身矮臂短者，布指宜密。部位取准之后，三指平布同时用力按脉，称为总按。为了重点地体会某一部脉象，也可用一指单按其中一部脉象，如诊寸脉时，微微提起中指和无名指；诊关脉则微提食指和无名指；诊尺脉，则微提食指和中指，临床上总按、单按常配合使用。诊小儿脉可用“一指（拇指）定关法”，而不细分三部，因小儿寸口部短，不容三指定寸关尺，且易哭闹，不合作。

（5）举按寻。

这是诊脉时运用指力的轻重和挪移，以探索脉象的一种手法。滑伯仁《诊家枢要》说：“持脉之要有三：曰举、按、寻。轻手循之曰举，重手取之曰按，不轻不重，委曲求之曰寻。初持脉，轻手候之，脉见皮肤之间者，阳也，腑也，亦心肺之应也。重手得之，脉伏于肉下者，阴也，脏也，亦肝肾之应也。不轻不重，中而取之，其脉应于血肉之间者，阴阳相适，冲和之应，脾胃之候也。若浮中沉之不见，则委曲求之，若隐若见，则阴阳伏匿之脉也，三部皆然。”用轻指力按在皮肤上叫举，又叫浮取或轻取；用重指力按在筋骨间，叫按，又叫沉取或重取；指力不轻不重，还可亦轻亦重，以委曲求之叫寻。因此诊脉必须注意体会举、按、寻之间的脉象变化。此外，当三部脉有独异时，还必须逐渐挪移指位，内外推寻。寻者寻找之意，不是中取之义。

（6）平息。

一呼一吸叫做一息，诊脉时，医生的呼吸要自然均匀，用一呼一吸的时间去计算病人脉搏的至数，如脉之迟数，均以息计。另外，还提示医生诊脉时，要虚心冷静，思想集中，全神贯注地体会脉象。《素问·脉要精微论》说：“持脉有道，虚静为保。”

（7）五十动。

每次诊脉，必满五十动。即每次按脉时间，每侧脉搏跳动不应少于五十次，其意义是：一方面藉以了解脉搏跳动五十次中有没有出现结、代、促脉，但必要时可以延至第二第三个五十动，总以达到辨清脉象为目的，所以每次候脉时间以3～5分钟为宜；另一方面，也是在提醒医生诊脉时不得草率从事。

总的来说，诊脉时要求有一个安静的内外环境。诊脉之前，先让病人休息片刻，使气血平静，诊室也要保持安静，以避免外界环境的影响和病人情绪的波动，并有利于医生体会脉象。在特殊情况下应随时随地诊察病人，不必拘泥于这些条件。

4.独取寸口的奥妙

（1）为什么独取寸口诊病呢？

《素问·五脏别论》中说：“气口何以独为五脏主？岐伯曰：胃者水谷之海，六腑之大源也，五味入口，藏于胃，以养五脏气，气口亦太阴也。是以五脏六腑之气味，皆出于胃，变见于气口。”《难经》对此作了注释。《难经·第一难》曰：“十二经皆有动脉，独取寸口……何谓也？”“然寸口者，脉之大会，手太阴之动脉也。”以后很多医学文献都记载有“肺朝百脉”，“脉皆上会于太渊”的论述。中医学认为：肺主气，气随血行，血随气运，所以气可以直接影响到脉。人体是一个统一的有机整体，其经络相通，气血相贯，脏腑之间相互影响，所以脏腑的病变，必将影响气血的运行，而肺朝百脉，手太阴之脉属肺而经过气口（寸口），所以人体的病变可以从气口的脉象中反映出来。

我们的祖先发现从“寸口”（桡骨动脉）检查疾病，既方便又反映循环变化，且灵敏度高，几千年来对于诊“寸口”之脉积累了大量文献资料和临床经验。脉诊是中医学的独特诊断方法，它是以客观脉象为依据，通过对医家的感觉和经验加以总结判断，能清楚地从异常脉象中区别出所属脏腑的病变和性质，如虚实、寒热、表里、气血；三焦的病位及卫、气、营、血的阶段，以及各个阶段病变的部位、性质和错综复杂的关系。若能配合舌苔、面色、症状等确定辨证的科学资料，对揭示脉象的实质和变化均有重要的意义。

由遍诊法演变为独取寸口法是自公元一世纪左右开始的，后汉张仲景于其所著的《伤寒论·自序》中云：“观今之医……按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳三部不参，动数发息不满五十……所谓管窥而已……”《伤寒论》为公元二世纪著作，它所指的遍诊法为人迎（颈动脉）、寸口（桡动脉）、趺阳（胫前动脉），三部虽与《内经》有所不同，但观其对当时医生的批评，正反映了遍诊法已演变为独取寸口了。同时张仲景自己的著作对于寸口脉记载独详，趺阳、人迎则较少，对一般外感病的脉象，通篇概言寸口，若积聚、结胸等上下阻隔的疾病，则详分寸关尺部候之，若病入于胃或久病杂病，则多分寸口趺阳并举，说明了后汉时期，独取寸口法已非常盛行，而遍诊尚未全废。至三国时期吴太医吕广注《难经》云：“左手关前为人迎，右手关前为气口。”竟把遍诊法的人迎配入寸口脉的左前一分的地位，到了公元三世纪时，王叔和著《脉经》，更只专详寸口脉而不涉及其他，这才使寸口在脉学上完全独立，几乎把遍诊法全部废除了。其所以演变的原因，当然与封建社会礼教束缚分不开，特别是六朝以后，妇女缠足之风盛行，妇人候足自然更不方便。因此我们可以推测可能先在妇女诊法上独取寸口，以后并由女及男，对男子亦独取寸口了。在封建社会中不独一般男女的交际为礼教所不许，这种封建的伦理在医学上也同时受到影响，只要从《小学》载“一旗妇不肯医持手诊脉，宁病而死”与《襄阳县志》载“万历朝，太后病笃，崔真人孟傅应诏，诏自帘孔引线候脉”的两个例子看来，虽然只是一种传说，但封建社会束缚了脉学的进一步发展，则是毫无疑问的。

此外，在医学本身上也有促使它演变的原因，那就是由于桡骨动脉具有便于诊察的特有优点。桡骨动脉比较浅在易于触知，波动低昂较易分别，《内经》上下两部与人迎趺阳之脉，或隐而不显，或脉管较粗，区别低昂非常困难，所以，由遍诊法演变为独取寸口法，也是很自然的现象。不过直至今天，中医师日常使用的切脉法，虽然绝大多数是独取寸口，但有时还结合遍诊法，如利用额动脉以察发热的情况，利用人迎看期门的搏动情况；病危的患者寸口脉微欲绝，或细弦而劲，生机索然，在此时往往兼诊趺阳是否存在以判吉凶，某些痿痹患者能否恢复，或易否恢复，亦可利用趺阳决定。

（2）寸口脉形详略的演变。

在中医脉学的演变过程中，除遍诊法演变为独取寸口法外，同时在寸口脉的种类详略上也前后有着差别。《内经·素问》对脉的记载共二十余种：即大、小、滑、涩、浮、沉、迟、数、紧、急、缓、弦、长、弱、细、虚、实、代、短等（其实还有描绘脉状而无正式名称者未计在内）。公元二世纪仓公傅和张仲景《伤寒论》、《金匮要略》所记的脉名和数目与《素问》相近。至晋代王叔和著《脉经》时，脉的名称与数目较多，共计二十四脉，即浮、沉、迟、数、微、细、散、紧、弱、滑、代、动、缓、涩、结、促、软、洪、伏、虚、实、芤、革、弦等，而为后世各家所祖述，唐孙思邈《千金翼方》仍叔和之旧，但改革脉为牢脉，脉诀则去数、散二脉，另加长、短二脉，总数仍为二十四种。至通常所谓二十七种脉，出明·李士材《诊家正眼》，本节所举即取材于此。足见历代医家根据临床体会，对中医学的理论、诊疗技术是不断增加，由简而繁，不断发展和进步的，可说是历史发展的必然规律。

（3）寸口六部分配脏腑的演变。

上面已经提到：古代脉法是遍诊法，《素问》三部九候论。所谓“三部”系指全身上中下三停，“九候”系指三停各分三处，共为九处。《难经·十八难》则谓“脉有三部九候，各何所主之，然三部者，寸关尺也；九候者，浮中沉也。上部法天，主胸以上至头有疾也；中部法人，主膈下至脐之有疾也；尺为下部，主脐下至足之有疾也”，是将三停九处完全置于两手寸关尺之间，而寸、关、尺又各分浮中沉三候，三而三之合为九候矣。《难经》虽独取寸口，但对两手六部的脏腑分配尚未全面指出，及王叔和著《脉经》，于《平三关阴阳二十四气脉》、《平人迎神门气口前后脉》、《平三关病候并治》等篇，对左右分配脏腑的说法才十分明显；至六朝（或云北宋）高阳生之徒综合脉诀，就概括地定为“左心小肠肝胆肾，右肺大肠脾胃命”，后来更有膀胱从肾配左尺，三焦从命门配右尺等。这种说法受到了许多人的批判，尤其是大肠小肠分配寸部更是争论不休，但大体说来，《内经》所谓“上以候上，下以候下”的原则是可信的。在一般情况下，膈以上至头部的疾病，可以在寸脉上反映出来，脐以下至足部的疾病可以在尺脉上反映出来。