第八节 病态窦房结综合征

病态窦房结综合征（sick sinus syndrome, SSS）首先由Lown于1966年命名，简称病窦综合征或SSS。本病为窦房结及其邻近组织（有时也累及房室结）的病变，出现起搏功能和/或冲动传出障碍而致一系列的心律失常，引起头晕、黑蒙、一过性意识障碍及晕厥等症状。

【病因】

常见病因为冠心病、风心病、心肌病、心肌炎、甲状腺功能亢进、心脏手术及放射治疗等，部分病例病因不明者可能属特发性硬化退行性变所致。此外，急性下壁或侧壁心肌梗死也可引起病窦综合征，但常是暂时性的。本病主要是窦房结P细胞及其周围纤维的病变，有时更为广泛，累及心房及房室交接区，后者称为双结病变。

【临床表现】

其特点为：①多见于老年人。②多数起病隐匿，病史较长，有报告长达33年者，病情进展常缓慢。③症状主要以心率缓慢所致的脑、心、肾等脏器供血不足，尤其是脑供血不足为主。④症状轻重不一，轻者乏力、头昏、眼花、失眠、记忆力差、反应迟钝或易激动等；重者为阿一斯综合征发作或猝死。⑤合并快速心律失常时，心率可突然达100次/min以上，持续时间长短不一，心动过速中止后可有心室暂停伴有或不伴有昏厥发作。

【心电图特征】

心电图有下列几种表现：①严重而恒定的窦性心动过缓。②窦性停搏和/或窦房阻滞。③慢快综合征（bradycardia-tachycardia Syndrome, BTS），即以心动过缓为基础，伴有阵发性房性心动过速或心房扑动或心房颤动。④房室交接区性逸搏和/或传导功能障碍，表现为延迟出现的房室交接区性逸搏、过缓的房室交接区性逸搏心律（逸搏周期＞1.5s）或房室传导阻滞。⑤部分病例最后可发展为慢性心房颤动（＞6个月）。

【诊断依据】

具有下述一条或一条以上者，可考虑为病窦综合征：①持久而严重的窦性心动过缓。②窦性停搏，短期内无逸搏心律出现，或停搏稍久后才由房性或交接区性心律取代。③窦性停搏持久而无新起搏点出现，或继之以室性心律失常。④由窦性停搏而致的慢性心房颤动，心室率缓慢（非药物所致）提示双结性病变者。⑤心房颤动经电击后较长时间不能恢复窦性心律；⑥非药物引起的窦房传出阻滞。

【辅助诊断】

一般症状明显和/或心电图表现显著者，不难作出诊断。但大多数病人开始时症状较轻，且呈间歇发作，发作短暂而又无法取得心电图记录；或多数平时仅有轻度持续性窦性心动过缓。对这些可疑病例，目前主要推荐下列几种试验：

一、运动试验

半分钟内下蹲15次，心率＜90次/min者为阳性，常用此法作为初步筛选。

二、阿托品试验

静脉注射阿托品2mg。在开始注射前、注射完毕及注射后1、3、5、7、10、15min观察心率。若心率达不到90次/min，或注射阿托品后反而诱发心律失常者，即支持病窦综合征的诊断；而由迷走神经紧张引起的心动过缓注射阿托品后心率可增加到90次/min以上。亦有人认为静脉注射阿托品后，如心率增加至原有心率的125%者，则提示窦房结功能相对尚好；增加不及此数的，则提示功能较差，这主要是对估计预后有意义，心率的诊断标准仍为少于90次/min。此法简便、实用、副作用小，临床上最常用。

三、异丙肾上腺素试验

将异丙肾上腺素0.5mg加入250mL输液中静脉滴注，每分钟1～2μg，如心率达不到90～100次/min者，可协助诊断本病。临床上本法因较易引起心律失常而较前者少用。

四、固有心率

测定固有心率（intrinsic heart rate, IHR）指的是窦房结在没有自主神经作用下的自身节律。Jose建议以普蔡洛尔（心得安）0.2mg/kg，每分钟1mg的速度静脉注射以阻断交感神经，10min后再静脉注射阿托品（0.04mg/kg），在2min内注射完以阻断迷走神经。3～5min后测得的心率即为IHR，因IHR的正常值随年龄增长而下降。Jose提出下列公式预测不同年龄的IHR（predicted IHR, IHRp）。

IHR=118.1-（0.57×年龄）

＜45岁者，若IHR＜IHRp×86%为阳性

＞45岁者，若IHR＜IHRp×82%为阳性

五、24h动态心电图

适用于间歇发作者。但要注意健康人在夜间也有很慢的窦性心律，Brodsky发现健康医学生中，夜间窦性心律可慢至33次/min，窦性停搏可长达2.06s。

六、窦房结恢复时间

测定窦房结恢复时间（sinus node recovery time, SNRT）具体方法有两种：

1．经食管心房调搏法

是将6F或7F双极或四极导管电极由鼻孔或口腔插入食管，根据食管心电图P波形态调整电极位置，取最大双向P波或正向P波为宜，不需X线定位。此法所用起搏器的脉冲宽度和脉冲电压应稍大（分别为2ms及10～50V）。

2．经静脉心房调搏法

一般经右侧股静脉插入双极导管电极固定于右心房壁（如有条件亦可在同一静脉的稍远端插入一根导管电极），以作心腔内心电图或希氏束电图。不论用哪种方法，测定前都要至少停用所有影响心脏的药物5个半衰期。

心房调搏主要是利用较高频率的起搏率使心房起搏，窦房结由于受到快速频率的刺激而处于抑制状态。待快速起搏突然停止，假如窦房结功能不好，则恢复窦性起搏的时间较长。测量最后一个脉冲信号到下一个窦性搏动P波的起点即为SNRT。常用S1S1分级递增法刺激，从稍高于自身频率开始，以后每10～20次/min级递增。

一般采用刺激频率为70、90、110、130、150次/min。每次刺激30s，间隔2～3min后再行第二次刺激，测量最后一个刺激到第一个恢复窦性节律的P波起点即为SNRT。因为多数病人此间歇最长，而以后即逐渐恢复到起搏前水平。亦有人报告半数病人在停搏后不是第一个周期最长，而是第2个周期最长，亦有在第3个到第10个周期之间出现最长间歇的，遇此情况可以将最长者作为SNRT的参考数据。停搏后如果先出现低位逸搏时，则从较低部位的逸搏到第一次心房除极计算。

一般认为SNRT＜1500ms为正常，重度病人其SNRT可达2000～6000ms。

亦有人提出校正窦房结恢复时间（CSNRT），即将SNRT减去原有的窦性心动周期（Al—Al）。

七、窦房传导时间（Sinus atrial conduction time, SACT）

目前常用的为Narula法：取比自身心率快10次/min的脉冲频率S1S1连续起搏心房8次，使之夺获心房而不引起窦房结的抑制，但起搏脉冲将控制和重建窦房结的节律，测出最末一个起搏信号A2到其后的窦性P A3的周期（A2-A3）。

SACT=1/2[（A2-A3）-（Al-Al）]

为了避免刺激的影响，有人主张将Narula法改为

SACT=1/2[（A2-A3）-（A3-A4）]

Al-Al为起搏前窦性心律，A3-A4为起搏后第一个窦性心律。

一般认为SACT的正常值应＜150ms。

【治疗】

一、药物治疗

1．阿托品

阿托品为抗胆碱药。主要阻断M-胆碱受体，能解除迷走神经对心脏的抑制，使心跳加快。口服0.3mg，每日3～4次。必要时可皮下或静脉注射1～2mg。

2．异丙肾上腺素

为肾上腺素能β受体兴奋剂。能兴奋心脏高位起搏点及改善心脏传导，增强心室自律性，用量过大可致快速性室性心律失常。可舌下含服10～20mg，每3～4h 1次，或以1～2μg/min静脉滴注。

3．麻黄碱

能兴奋α受体和β受体，药理特性类似肾上腺素。常用12.5～5mg，每日2～3次口服。

4．氨茶碱

被认为有拮抗腺苷受体的作用，可逆转腺苷对心脏的异常电生理效应，能提高病窦综合征患者的心率及改善心脏传导。可口服100mg，每日3次，必要时可静脉滴注250mg+500mL溶液，4h滴完，每日1次，睡前可加服氨茶碱缓释片200mg。

5．慢快综合征

对于慢快综合征，药物治疗更为棘手，因为当心动过速时能使其终止的药物常使转律后的心率更为缓慢；当心动过缓时，提高心率的药物又易引起心动过速。必要时仅能选用少量洋地黄，它能防止或减少房性快速性心律失常的发作，即使发作亦可减慢心率。而小量洋地黄并不影响窦房结和房室传导系统。

总的来讲，药物治疗效果不满意。

二、心脏起搏器

1．临时起搏的指征

1）急性心肌炎（风湿、病毒、白喉等）引起的病窦综合征合并有晕厥先兆或阿—斯综合征，用药难以奏效者。

2）急性心肌梗死合并病窦综合征，临床上有明显症状且药物治疗不满意或不宜使用药物治疗者。

3）药物中毒或电解质紊乱（如洋地黄过量、β受体阻滞剂过量、高钾血症）引起窦房结功能障碍，临床上出现晕厥等症状而药物不能紧急解除者。

2．永久起搏的指征

1）慢性病窦综合征伴有阿一斯综合征发作或有明显晕厥先兆症状者。

2）慢性病窦综合征因心动过缓而伴有心力衰竭或心绞痛发作者。

3）慢性病窦综合征合并二度Ⅱ型以上房室传导阻滞伴有阿—斯综合征或晕厥先兆者。

3．起搏器的选择

1）如房室结功能正常者文氏点＞120次/min，应选用AAI起搏器。

2）伴有房室结功能异常，而心功能不好者，选用DDD起搏器。

3）伴有频发房性快速心律失常而心功能尚好者，一般用VVI起搏器。

4）必要时可选用VVIR、DDDR起搏器，则更为理想。

（成威）